COVID-19背景下的ACEI/ARB用药：一项回顾性研究

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2020年08月22日

徐九洋丨黄朝林丨范国辉丨刘智博丨曹彬丨王辰

新冠肺炎，ACEI/ARB用药

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2020 年 6 月 4 日，高等教育出版社旗下 Frontiers of Medicine 杂志在线发表中日友好医院曹彬教授、中国医学科学院王辰教授和武汉金银潭医院黄朝林教授合作完成的一项 COVID-19 回顾性病例分析研究。研究旨在回答在 COVID-19 疫情背景下，ACEI/ARB 类高血压治疗用药是否对 COVID-19 的不良临床结局产生影响。回顾性分析的结果显示，在既往有高血压病史的人群中，未发现 ACEI/ARB 相比其它抗高血压药物增加 COVID-19 不良临床结局的风险。

自疫情开始以来，高血压和 COVID-19 之间的关系受到广泛的关注。多项回顾性病例分析的结果显示，高血压是 COVID-19 患者最常见的合并症，并且高血压病史也是 COVID-19 重症和死亡的危险因素。关于高血压导致 COVID-19 疾病加重的可能原因，有一种假说认为和抗高血压药物治疗有关：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）是两类常用的抗高血压药物，通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）进行血压调节；SARS-CoV-2 的受体蛋白 ACE2 也是 RAS 系统的组成部分（见图 1），此前有文献报道使用 ACEI/ARB 药物使 ACE2 表达增加，因此可能增加 COVID-19 的疾病严重程度。另一方面，ACE2 本身具有一定的抗炎作用，推测对 COVID-19 疾病转归可能有保护作用，并且此前研究表明 ARB 类药物可以改善肺炎患者的预后，因此也有人建议将 ARB 类药物作为 COVID-19 的治疗手段之一。

图1.png

因此，对于既往有高血压病史的 COVID-19 患者，是否需要停用 ACEI/ARB 类药物，或者换用其他类型抗高血压药物，是一个亟待解决的问题。虽然美国和欧洲心血管病学会在 2020 年 3 - 4 月都曾发布公告不建议患者盲目停药或换药，但尚无足够临床证据支持。

研究团队回顾性分析了 2019 年 12 月 29 日至 2020 年 2 月 15 日武汉市金银潭医院收治的 702 例 COVID-19 患者临床信息（在 2 月 15 日前出院或死亡），对其中 101 例既往有高血压病史、正在进行口服降压治疗的 COVID-19 患者进行回顾性分析。

在 101 例患者中，有 40 位接受 ACEI/ARB 治疗，其余 61 例患者的治疗方案中不包括 ACEI/ARB（以 CCB 为主）。与非 ACEI/ARB 组患者相比，ACEI/ARB 组患者在年龄、性别、合并症、实验室检查结果中均无明显差异。两组患者出现死亡（28% vs 34%，P = 0.46）、转入 ICU（20% vs 28%，P = 0.37）、机械通气（18% vs 26%，P = 0.31），以及 ARDS（28% vs 36%，P = 0.37）、急性肾损伤（13% vs 10%，P = 0.93）等严重并发症的比例也都没有统计学差异。在校正了年龄和性别因素之后，研究者未发现长期使用 ACEI/ARB 改变 COVID-19 患者死亡、转入 ICU 和机械通气的风险（见下表）。

表1.png

本研究基于疫情早期的数据，未发现长期 ACEI/ARB 用药会改变 COVID-19 患者临床结局。但是，ACEI/ARB 组患者出现不良结局和严重并发症的比例在数值上均比非 ACEI/ARB 低，虽然两组的差距并没有统计学显著性（可能与研究纳入的患者数量有限有关）。

近期国内和国际有多项关于 COVID-19 疫情中 ACEI/ARB 用药的回顾性研究结果发表 1 - 8。这些来自全球不同地区的不同设计的临床研究，均未发现长期 ACEI/ARB 用药增加 COVID-19 的发病和不良结局的风险。虽然有待证据级别更高的随机对照临床试验证实，但综合这些回顾性研究的结果，基本可以得出结论：长期使用 ACEI/ARB 不增加高血压患者 COVID-19 患病和重症的风险。

目前仍有更多的问题我们还没有明确的答案：长期使用 ACEI/ARB 类药物是否对 COVID-19 的发病和疾病转归有保护作用？在 COVID-19 发病后，短期应用 ACEI/ARB 类药物是否有治疗作用？ACEI/ARB 对于 COVID-19 的影响在高血压人群、合并其他基础疾病人群（如糖尿病、慢性心衰等）、一般人群中是否相同？ACEI、ARB 两类药物分别对于 COVID-19 的影响是否相同？进一步，对于高血压患者而言，血压控制良好是否对于 COVID-19 的疾病转归有影响？这些问题都有待更多的回顾性研究、系统综述，以及正在进行中的随机对照临床试验回答。随着 COVID-19 研究的进一步深入，相信这些问题最终都能得到解答。

部分参考文献

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2. Huang Z, Cao J, Yao Y, et al. The effect of RAS blockers on the clinical characteristics of COVID-19 patients with hypertension. Ann Transl Med 2020; 8(7): 430.

3. Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation research 2020.

4. Peng Y, Meng K, Guan H, et al. Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV. Chinese Journal of Cardiology 2020.

5. Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, et al. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology 2020.

6. Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. The New England journal of medicine 2020.

7. de Abajo FJ, Rodríguez-Martín S, Lerma V, et al. Use of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. The Lancet 2020; 395(10238): 1705 - 14.

8. Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. The New England journal of medicine 2020.