原文作者：Cristopher Mazo, Teresa Pont, Maria A. Ballesteros, Eloísa López, Luzdivina Rellán, Juan C. Robles and Jordi Rello

尽管目前肺移植术后的患者生存率有所提高，但平均也只有 5.8 年，急性呼吸衰竭是造成患者死亡的主要原因。

在肺移植术后一年内，肺炎和移植物功能障碍是造成患者急性呼吸衰竭的重要原因，但二者治疗方法大相径庭：肺炎需要减少免疫抑制剂的应用；移植物功能障碍则相反。因此肺移植患者急性呼吸衰竭的管理是临床难题。患者长期的生存还需要尽可能的避免慢性的移植肺功能障碍 (CLAD)。肺移植术后患者入住 ICU 标准是否应该因 CLAD 而调整、应该进行哪些诊断程序、应该经验性加用何种抗细菌、抗真菌和抗病毒药物、是否应该应用免疫球蛋白、是否应该使用如血浆置换的等治疗措施都是临床医生面临的难题。

为此，Cristopher Mazo 等研究人员对西班牙 5 所开展肺移植手术医院中术后再次入住 ICU 的成人肺移植患者连续入组并进行了为期 4 年的随访，旨在明确造成此类患者入住 ICU 的最主要原因，并寻找患者 ICU 和院内死亡的潜在预测指标。

肺炎定义为：①出现新发渗出影；②有以下至少两种表现：有体温＞38.5℃；外周血白细胞＜4000 mm-3 或＞10000 mm-3；咳脓痰；③肺泡灌洗液培养出病原达⩾104 CFU·mL−1。急性呼吸衰竭（AFR）定义为：氧饱和度＜90%（未吸氧）或氧分压＜60 mmHg 或休息时出现呼吸困难/紫绀或呼吸窘迫或呼吸频率＞30 次/分。再次入住 ICU 时的主诊断分为：肺炎、急性肺水肿、急性细胞性排异反应、抗体介导的排异反应（AMR）、支气管狭窄和其他原因。相关定义遵循 2007 年心肺移植国际学会（ISHLT）指南。

结果显示：入组的 153 名患者在随访期间再次入住 ICU 共 174 次（除手术结束后入住 ICU 护理），发生再入 ICU 的中位时间为移植术后 6 月（2 月-25 月），术后 18 月内再入 ICU 者占 73.9%。在围手术期，患者最常见的并发症为原发的移植物功能障碍和急性肾损伤。而术后转出 ICU 后患者最常见并发症为细菌感染、CALD、一直存在的排异反应以及慢性肾脏病。

在术后再入 ICU 原因中，移植物排异仅占 10.8%，感染占 49%，最常见的感染为肺炎 56/153（36.6%）。在肺炎患者中，不需要有创机械通气和血管活性药者 ICU 存活率为 71.4%，同时需要有创机械通气和血管活性药者 ICU 生存率仅为 28%（图 1）。单肺移植患者和双肺移植患者出现肺炎的比例无统计学差异 [45.1%(32/71) vs 29.3%(24/82), p>0.05]。在这部分肺炎患者中，单肺与双肺移植患者 ICU 的生存率无差异 [43.8%(14/32) vs 50%(12/24), p>0.05]。

图 1. 肺炎病例生存情况
ICU: intensive care unit; IMV: invasive mechanical ventilation

56 名肺炎患者中，病原阳性患者 46 名，其中 50%(23/46) 为铜绿假单胞菌（15/23 名患者入住 ICU 前铜绿假单胞菌培养即阳性），24/46 例铜绿假单胞菌为多重耐药菌，多数铜绿假单胞菌仅对阿米卡星和多粘菌素敏感，对美罗培南的 MIC50 ≥ 8 mg/L。所有患者菌均接受了术后多粘菌素选择性消化道去污染。革兰阳性球菌、肠杆菌、曲霉、流感检出率分别为 21.6%(10/46)、17.3%(8/46)、6.5%(3/46) 和 4.6%(2/46)，在这些再次入 ICU 的患者中，并未检测出 CMV。

55 名患者在入住 ICU 期间死亡，13 名出现同种异体移植综合征患者 ICU 生存率仅 7.7%，另 1 名患者放弃治疗出院后亦死亡。另有 14 名患者在转出 ICU 后死亡，故总体住院病死率为 45.1%。尽管急性呼吸衰竭、脓毒症或脓毒症休克患者病死率非常高，但并不是 ICU 死亡的独立危险因素。将单因素分析中有意义的变量（APACHE II 评分＞20、SOFA 评分＞6、有创机械通气、需要血管活性药物、入 ICU 前存在慢性移植肺功能障碍、入住 ICU 前存在闭塞性细支气管炎 2 期或 3 期、慢性肾脏病、急性排斥期、骨质疏松、入 ICU 时间＞1 月、肺炎）纳入多因素分析后发现：有创机械通气、需要血管活性药物、肺炎、入 ICU 前存在慢性移植肺功能障碍、入住 ICU 前存在闭塞性细支气管炎 2 期或 3 期是住院死亡的独立危险因素（图 2）。

表 2. 多因素分析 ICU/住院死亡独立危险因素

本研究是目前针对肺移植患者术后（非围手术期）入住 ICU 最大规模的前瞻性多中心研究。最重要的是，本研究揭示了肺部细菌性肺炎是患者再入 ICU 的最主要原因，其中铜绿假单胞菌是最重要病原体。而曲霉、肺孢子菌和呼吸道病毒与急性呼吸衰竭无明显关系。本研究所针对的人群中急性移植物排斥反应并不常见，产生供体特异性抗体与结局并不相关。然而，慢性移植肺功能下降是死亡的重要预测因子；患者生存率与支气管扩张程度和限制性同种异体移植综合征相关，因此应对以上疾病予以重点关注和治疗。

编审：周飞 中日友好医院呼吸与危重症医学科二部

论文原文链接：https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1801512.long

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