严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）往往需要收到 ICU 治疗，尽管细菌感染只占 AECOPD 的 50%，相关指南还是建议对 ICU 的住院患者应立即启动抗菌药物治疗。由于严重 AECOPD 患者可从抗菌药物治疗中受益，因此对 ICU 为减少多耐药产生而减少抗菌药物的应用带来了挑战。降钙素原（PCT）作为反映细菌感染的特异性生物标记物已成功应用于指导下呼吸道感染、社区获得性肺炎和 AECOPD 的抗菌药物治疗。已有的随机对照研究（RCT）和相关荟萃分析表明，用 PCT 指导抗菌药物的使用可显著减少住急诊室和普通病房的 AECOPD 患者抗菌药物的使用率和使用时间，而对临床结局无负面影响。
该研究设计假设 PCT 指导抗菌药物使用可以降低抗菌药物的暴露，但对死亡率无影响甚至可降低死亡率。研究的排除标准为：小于 18 岁；孕妇；存在下呼吸道感染以外的感染临床证据；严重哮喘发作；濒临死亡或罹患疾病预计生存时间小于 2 月；严重免疫抑制（HIV 感染，粒细胞缺乏，干细胞移植，免疫抑制治疗，激素治疗 0.5 mg/kg/day 超过 10 天）；医院获得性感染；拒绝参加；正在参加另一项生物医学研究；入 ICU 时已经知道 PCT 结果。PCT 指导组以 PCT 值 0.1ng/mL 作为使用抗菌药物的临界值指导抗菌药物的启用和停用。对照组抗菌药物的使用鼓励遵循相关指南。该研究为多中心随机对照试验。研究主要结局为 3 个月全因死亡率，次要结局为 ICU 和住院期间的抗菌药物使用时间和接受抗菌药物治疗的患者数量。
该研究在入组时，入组第 6 小时，第 1 天，第 3 天，第 5 天进行血清 PCT 测定。PCT 指导组用 PCT 指导抗菌药物治疗：PCT<0.1 μg/L，反对启动或继续应用抗菌药物治疗； 0.1 ≤ PCT<0.25 μg/L, 考虑可能存在细菌感染，推荐启动或继续应用抗菌药物治疗；PCT ≥ 0.25 μg/L，考虑存在细菌感染，强推荐启动或继续应用抗菌药物治疗。如果 PCT<0.1 μg/L 或低于峰浓度的 90%，则建议停用抗菌药物。对照组常规测定血清 PCT，但结果对处方医师保密，仅用于研究后期分析。在对照组，鼓励医师在抗菌药物的使用上遵循相关指南。
共有 302 例患者随机分配到 PCT 指导组（151 例）和对照组（150 例），87%（264/301）患者接受了有创和/或无创机械通气治疗。研究发现 3 个月时 PCT 指导组死亡 30 例（20%），对照组死亡 21 例（14%）；初始未用抗菌药物的患者在 PCT 指导组中的死亡率高于对照组 [19/61（31%）vs.7/58（12%），p = 0.015]（图 1）；虽然 PCT 指导组抗菌药物使用人数少于对照组，但 ICU 和住院期间抗菌药物使用时间两组间并无区别。
图 1. 对于入组前未使用抗菌药物的 AECOPD 患者，使用 PCT 指导抗菌药物治疗，患者 30 天死亡率高于对照组.
既往 PCT 指导急诊慢阻肺急性加重抗菌药物的研究，PCT 指导抗菌药物使用可以显著减少抗菌药物的使用时间，但多数患者不够严重，只有一少部分患者需要收住 ICU。本研究提示，即使 PCT<0.1ng/ml，但是需要住 ICU 的重症慢阻肺急性加重患者，延迟抗菌药物使用存在风险。PCT 可能不适合指导接受有创机械通气的慢阻肺急性加重患者的抗菌药物治疗。
文章出处：
Daubin C, Valette X, Thiollie `re F, et al. Procalcitonin algorithm to guide initial antibiotic therapy in acute exacerbations of COPD admitted to the ICU: a randomized multicenter study. Intensive Care Med 2018; 44:428–437.
文献解读：
王金祥（首都医科大学附属北京潞河医院呼吸与危重症医学科）
曹彬（中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心）
