肺孢子菌肺炎（PCP）是HIV患者或其他类型免疫缺陷人群的重要死亡原因。研究显示，近年来非HIV感染的免疫缺陷患者中，PCP的发病率在逐渐上升，且相对于HIV患者死亡率更高。推测其原因可能是由于非HIV感染患者对于PCP感染的炎症反应更加强烈，一系列的炎症风暴造成了更严重的组织损伤，并造成了严重的低氧导致死亡。

糖皮质激素为一种非特异性的免疫抑制剂，其抑制炎症反应的作用是否能改善肺炎患预后仍存在较多争议。目前多数研究并不支持对社区获得性肺炎（CAP）患者常规使用激素，尤其的大剂量使用激素。我国CAP指南中仅推荐其用于伴有脓毒症休克且补液难以纠正的CAP患者，或在HIV感染的伴有严重呼吸衰竭的PCP患者中早期应用。但是对于其他类型免疫抑制（非HIV感染）的PCP患者，使用激素能否改善患者预后仍缺乏循证医学证据。近期发表在《Chest》（IF=7.652）的一篇回顾性队列研究显示，早期使用糖皮质激素不能使非HIV感染的PCP患者获益。

该究纳入了梅奥诊所2006.1.1到2016.8.30的323名成年PCP患者。 HIV感染、未接受抗PCP治疗、诊断后48小时内死亡、妊娠或被监禁者被剔除。早期使用糖皮质激素定义为启动抗PCP治疗或确立PCP诊断（以两者中较早者为准）的48小时内使用糖皮质激素。研究的主要结局是入院第5日和刚入院时的SOFA评分呼吸系统部分（PaO2/FiO2或SpO2/FiO2）的变化（△SOFAresp= 基线SOFAresp-第5日SOFAresp），△SOFAresp为正数时代表呼吸系统功能改善。研究者以2：1比例进行倾向性匹配后应用多元logistic比较了早期（48小时内）使用糖皮质激素组和对照组的△SOFAresp。在纳入分析的323例患者中，早期使用糖皮质激素组258例，对照组（未使用激素）65例。纳入患者的中位年龄为65（53,73）岁，63%为男性，92%为白人。校正基线低氧血症严重程度后和病例倾向性匹配后的Logistic回归分析均发现，早期使用糖皮质激素第5日SOFAresp改善程度不如对照组（不使用糖皮质激素）明显（P 值分别为0.001和0.017）。两组在第五日△SOFAresp≥1分的患者比例未见统计学差异（校正OR=0.76 [95%CI, 0.24-2.28]; P=0.61）。两组在病死率（图1）、住院时长、是否转入ICU、机械通气需要等方面均未见统计学差异。

图1. Kaplan-Meier 30 天生存曲线. A) 未校正基线 B）病例倾向性评分匹配后

是迄今为止纳入最多非HIV感染PCP患者的研究。作为一项回顾性研究，作者应用了多因素回归及病例匹配的方法尽可能的减少了基线尤其是患者病情严重程度的影响。其结果表明，对于非HIV感染的PCP患者，早期应用糖皮质激素不与临床结局改善相关。但同时应注意的是，激素的使用时机、剂量和持续时间均可对结局产生重要影响。抗PCP治疗后48小时，是PCP表面葡聚糖大量释放，出现剧烈促炎反应的高峰。因此该研究以启动抗PCP48小时内进行激素治疗作为了早期激素治疗定义。另外，该研究中治疗组的治疗剂量中位数为60mg/天，使用时间中位数约1周。其他剂量或疗程的激素治疗有效性则尚需进一步的研究。

原文：Wieruszewski PM, Barreto JN, Frazee E et al. Early Corticosteroids for Pneumocystis Pneumonia in Adults Without HIV Are Not Associated With Better Outcome. Chest. 2018 Sep; 154(3): 636-644. doi: 10.1016/j.chest.2018.04.026.

供稿者：中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部 商潋翰