2025年American Thoracic Society（ATS）发布社区获得性肺炎（CAP）诊断与管理指南更新后，在学术界引发了广泛讨论，并陆续收到多封读者来信回应。来信内容主要围绕若干关键争议问题展开，包括：糖皮质激素在不同严重程度CAP中的应用策略及其基于CRP分层的精准治疗路径；“暴发性”肺炎这一快速进展、早期致死临床表型是否应被正式纳入指南框架；双相型真菌在CAP中的流行病学地位及常规检测指征；以及在呼吸道病毒检测阳性的CAP患者中经验性抗生素使用所带来的循证依据与抗菌药物管理挑战。这些来信从方法学、临床实践与公共卫生层面提出了建设性意见，体现了指南更新在推动循证医学进步的同时，也激发了对精准分层、病原学识别及抗菌药物合理使用的进一步思考。 

我们饶有兴趣地阅读了美国胸科协会 (ATS) 最新发布的社区获得性肺炎 (CAP) 诊断和治疗临床实践指南。在更新的建议中，2025 年版指南强调缩短抗生素疗程，对于病情稳定的非重症 CAP 住院患者，疗程为 3 或 4 天。这项有条件的建议获得了 16 位委员会成员中的 11 位 (69%) 的支持，它承认抗生素过度治疗的危害，例如艰难梭菌性结肠炎、急性肾损伤和诱导抗生素耐药性，并且基于非劣效性研究，这些研究表明，较短（<5 天）和较长（≥5 天）的抗生素疗程具有相似的临床治愈率。指南还强调个体化的治疗方案，考虑可能延长抗生素疗程的临床并发症，例如菌血症。然而，2019 年美国胸科协会/美国传染病学会 (ATS/IDSA) 发布的成人社区获得性肺炎 (CAP) 诊断和治疗指南建议，除非 CAP 病情严重或存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 (P. aeruginosa) 的危险因素（例如既往感染或近期接受过肠外抗生素治疗），否则不应常规对住院患者进行血培养。该建议的理由有三点：1) 非重症 CAP 的血培养阳性率较低 (9%)；2) 皮肤污染物可能导致假阳性；3) 在急诊科进行血培养很少会改变治疗方案，因为所有患者均需接受 5-7 天的抗生素疗程。虽然 9% 的阳性率相对而言似乎很小，但考虑到美国每年因社区获得性肺炎 (CAP) 入院的人数众多，9% 的绝对值却很高。因此，遵循 2019 年和 2025 年的条件性建议意味着许多非重症 CAP 和隐匿性菌血症患者可能更容易接受 3-4 天的抗生素治疗，尤其是那些能够迅速达到临床稳定的患者。考虑到治疗不足的潜在后果，这构成了一种发生频率相对较低但风险极高的临床情况。虽然大量数据支持对菌血症性社区获得性肺炎（CAP）患者使用5-7天的抗生素疗程，但3-4天疗程后的临床治愈率尚不明确，因为大多数关于较短疗程抗生素的研究排除了菌血症患者。然而，与菌血症性尿路感染类似，3-4天的疗程可能不足。此外，CAP达到临床稳定的中位时间为3天（四分位距IQR 2-6），18.6%的患者在诊断时生命体征正常。这表明，以生命体征正常作为3-4天停用抗生素的指标，可能会导致隐匿性菌血症患者治疗不足。需要明确的是，对于非重症社区获得性肺炎（CAP），较短的抗生素疗程已被证实安全有效，并构成了这些新指南的基础。这些新指南旨在最大限度地减少临床病情稳定的患者过度使用抗生素，并强调个体化治疗。然而，较短的抗生素疗程也意味着需要加强对并发症的监测，而对菌血症的忽视可能导致抗生素治疗不足。为了与2025年美国胸科协会（ATS）发布的CAP指南保持一致，2019年ATS/IDSA发布的CAP指南应更新，建议对所有非重症CAP患者常规采集血培养。随着较短抗生素疗程这一新模式的出现，在急诊科对非重症CAP患者进行常规血培养再次变得重要，并且有可能改变治疗方案。

我们赞赏作者发布了更新的ATS-IDSA指南，其中也讨论了住院社区获得性肺炎（CAP）患者辅助应用糖皮质激素治疗的问题。然而，我们对其在非重症CAP中不推荐全身性糖皮质激素、而在重症CAP（基于ATS/IDSA重症CAP标准）中推荐使用糖皮质激素的建议持保留意见，因为该建议似乎忽略了最新证据及方法学方面的局限。近期针对重症CAP的临床试验结果并不一致。CAPE-COD试验发现糖皮质激素可显著降低死亡率，这一结果似乎成为当前指南的重要依据。然而，该结论与ESCAPe试验和REMAP-CAP试验的结果相矛盾，后两者均未发现明确获益。鉴于三项近期重症CAP研究中有两项未显示糖皮质激素的积极效果，这引发了一个问题：糖皮质激素是否对所有重症CAP患者均有益？此外，REMAP-CAP试验发表于当前指南所纳入的荟萃分析之后，若未来将其纳入分析，可能会削弱目前在重症CAP试验中观察到的总体获益。正如作者所承认的，汇总层面的荟萃分析在识别最可能从糖皮质激素中获益的特定患者亚组方面存在局限（即治疗效应异质性，HTE）。个体患者数据荟萃分析（IPDMA），例如我们近期开展的一项纳入8项随机对照试验的研究，则可克服这一限制。我们通过多变量方法评估HTE，综合考虑人口学特征、临床参数、实验室指标及合并症情况。结果显示，在多种CAP严重程度评估标准（如PSI、CURB-65、初始入住重症监护病房或需有创机械通气）中均未观察到HTE。相反，在基线C反应蛋白（CRP）水平方面观察到明显的HTE，并在独立试验中得到外部验证：当CRP约≥200 mg/L时，可见30天死亡率显著下降。尽管作者提及了我们关于基线CRP的研究发现，但尚不清楚为何其选择基于严重程度的推荐，而非更具针对性的CRP分层策略。作者提到，他们期待新的患者亚表型证据以提高治疗精准度。根据ESICM的定义，基线CRP升高的患者已经构成一种亚表型，因为我们的数据驱动、多变量模型已识别出该人群，并且HTE在不同人群中得到重复验证。这提示，作者所期待的亚表型或许已经存在。我们同意作者关于流感相关CAP患者慎用糖皮质激素的建议。尽管指南主要基于观察性研究作出此判断，我们的IPDMA（基于随机分组治疗患者，其中6%为流感患者）也提示存在非显著的潜在有害趋势，且与基线CRP水平无关。我们建议进一步研究，例如结合REMAP-CAP试验的新数据加以探讨。我们支持作者关于未来应进一步研究炎症标志物、最佳糖皮质激素类型、剂量与给药时机以及非死亡结局的呼吁。我们的IPDMA亦涉及上述问题，提示早期治疗（24小时内）可能带来潜在获益，同时观察到糖皮质激素使用与总体再入院率显著升高相关。此外，我们强调未来试验应标准化炎症标志物（如细胞因子）的采集方法，因为测量技术的不一致可能严重限制数据的可比性。总之，我们同意应在部分CAP患者中考虑辅助使用糖皮质激素。然而，我们认为，目前关于基线CRP升高患者可获得生存获益的证据，较基于严重程度分层治疗的证据更为有力。未来在新近获得的临床数据（如REMAP-CAP试验）中进一步验证，或将进一步巩固目前相对稳健的CRP驱动HTE证据，并可能确认其他潜在HTE来源，如病原学因素和治疗时机等。

我们怀着极大的兴趣阅读了近期发布的2025年ATS关于社区获得性肺炎（CAP）诊断与管理的指南。这一指南针对重要的公共卫生问题进行了系统而全面的更新。我们注意到，“暴发性（fulminant）”肺炎——指一种严重且进展迅速的CAP类型，可在入院后数小时或数日内导致死亡——在该指南中并未得到充分讨论。值得指出的是，即使在权威的内科学参考文献中，此类暴发性肺炎的临床表现也鲜有系统性阐述。尽管尚未被正式界定，暴发性肺炎却是一种真实且令人痛心的临床实体。当一名既往健康的个体在住院后24–72小时内死于肺炎时，“这怎么会发生？”这一疑问不仅在医务人员中产生，也同样困扰公众。我们认为，现在正是指南制定委员会和临床文献将暴发性肺炎视为一种独立临床表型的恰当时机，正如长期以来对暴发性肝炎所做的那样。目前文献中关于快速致死性肺炎的报道多为个案报告或小型病例系列，涉及多种不同的病原学病因。我们回顾性分析了一个多中心队列，共纳入2019年1月至2024年7月期间在意大利和西班牙医院收治的1517例重症社区获得性肺炎（sCAP）患者，以评估暴发性肺炎的发生率。我们将暴发性肺炎定义为入院7天内死亡的sCAP病例。结果显示，5.9%的患者呈现暴发性病程，通常表现为迅速进展至休克和多器官功能衰竭，多发生在入院后前48小时内。另有1.3%的患者在住院48小时内死亡。上述结果与既往文献报道基本一致。遗憾的是，这类患者在临床试验中往往因早期死亡或入选标准限制（如REMAP-CAP试验中的“濒死状态”排除标准）而被排除在外。这导致一种悖论：疾病最严重的类型反而在循证医学证据中代表性不足。此外，现行指南亦未就暴发性、即刻危及生命的肺炎提供具体的治疗建议。在我们的观察性队列中，于入院后48小时内早期启动低剂量糖皮质激素治疗似乎与迅速致死风险降低相关。尽管我们的结果尚不具决定性，但其提示亟需开展前瞻性研究，避免系统性排除暴发性病例，并针对这一被忽视的亚群探索更具针对性的干预策略。我们恳请未来版本的社区获得性肺炎（CAP）指南将暴发性肺炎认定为一种独立的临床实体，并提供具体的诊断和治疗建议。更深入地认识和系统地研究这种疾病，有助于提高临床警惕性，指导治疗决策，并最终挽救生命。

American Thoracic Society（ATS）近期修订了其关于社区获得性肺炎（CAP）诊断与管理的建议。我们注意到，该建议未提及真菌病原，尽管其发病率不断上升且地理分布范围正在扩大。双相型真菌，尤其是Coccidioides、Histoplasma和Blastomyces，是CAP的常见病因，包括在无基础免疫抑制的人群中亦可发生。尤其是Coccidioides，在高度流行地区约30%的CAP病例由该病原体引起。由Histoplasma和Blastomyces导致的急性肺炎常与暴发事件或特定暴露活动相关，但也常见于无明显危险因素的人群。如未进行针对性检测，双相型真菌感染往往容易被漏诊。球孢子菌病从症状出现到确诊的中位时间超过3周，且超过70%的患者曾接受抗菌药物治疗。组织胞浆菌病患者同样面临诊断延迟和不恰当抗菌治疗的问题，从症状出现到确诊的平均时间为39天，约三分之一患者的延迟超过50天。芽生菌病从初次就诊到确诊的中位时间为23天，在确诊前患者平均接受2.5个疗程的抗菌药物治疗。此外，约10%的双相型真菌感染患者是在传统流行地区之外被诊断的。监测数据显示，芽生菌病和组织胞浆菌病的死亡率分别为14%和6%，而近期疾病负担评估显示，每年约有900例球孢子菌病相关死亡。未在CAP患者中检测这些病原体，会导致病程延长、不恰当抗菌药物使用、病情进展甚至住院和死亡风险增加，同时也带来更高的医疗成本。鉴于其较高的发病率和死亡率，CAP指南中应明确提出对双相型真菌的检测建议。我们理解更新后的ATS指南具有全球适用性，但在高度流行地区或暴发背景下，对所有CAP患者进行常规双相型真菌检测是必要的。此外，对于对初始抗菌治疗无反应的患者，应详细询问旅行史和暴露史，以评估是否存在双相型真菌感染的可能，尤其是在这些病原体分布范围不断扩大的背景下。推荐的初始诊断检测包括：组织胞浆菌病和芽生菌病的血清或尿抗原检测，以及球孢子菌病的血清抗体检测。我们期望未来修订的指南能够纳入针对双相型真菌的具体问题与建议，例如：“在CAP患者中，何时应考虑进行真菌病原学检测？”

Infectious Diseases Society of America（IDSA）自2007年以来一直与American Thoracic Society（ATS）合作，共同制定社区获得性肺炎（CAP）诊断与管理指南。IDSA感谢2025年CAP指南更新工作组成员所做出的贡献与专业投入。然而，经过充分讨论后，IDSA决定不对本次指南修订予以背书。IDSA同意其中10条推荐意见中的8条，但无法接受其中两条主张对呼吸道病毒检测阳性的CAP患者使用抗生素的建议。作为IDSA标准与实践指南分委会、抗菌药物管理卓越中心分委会及IDSA全体成员的代表，我们在此说明IDSA做出这一决定的理由。更新后的CAP指南针对临床及影像学诊断为CAP且呼吸道病毒检测阳性的患者，在抗生素使用方面提出了4项有条件推荐。指南建议，对于无合并症的成年门诊患者不应使用经验性抗生素；对于住院的重症CAP患者应使用经验性抗生素。IDSA支持这两项建议。然而，指南同时建议，对于有合并症的成年门诊患者以及非重症CAP的住院患者，鉴于细菌-病毒共感染的担忧，应使用经验性抗生素。IDSA不支持这一做法，因为这将导致大量病毒感染患者接受可能无益的抗菌治疗，并可能增加个体层面和群体层面的不良风险。对大多数病毒检测阳性患者使用经验性抗生素缺乏循证依据IDSA认为，不应因担心细菌-病毒共感染，而对大多数有合并症的成年门诊患者及非重症CAP住院患者常规使用抗生素。现有最佳证据表明，共感染仅发生于少数患者，且在非重症CAP患者中，抗菌治疗的时间敏感性远低于重症患者。指南作者亦承认，目前缺乏随机对照试验或高质量观察性研究来指导在CAP且病毒检测阳性患者中是否应使用抗生素。特别是，他们指出尚无证据证明在病毒性肺炎患者中停用抗生素是安全的。然而，同样也没有证据表明给予抗生素是有益的。事实上，尽管抗生素在病毒性肺炎中的潜在获益尚未得到证实，但其相关风险却是众所周知的，包括艰难梭菌性结肠炎、肠道微生态紊乱以及抗菌药物耐药性的选择压力。此外，导致急诊就诊的药物相关不良事件中，抗生素占比最高。因此，假设“给予抗生素比停用更安全”缺乏证据支持。指南作者之所以建议对有合并症的门诊患者和非重症住院患者使用抗生素，是基于细菌共感染较为常见、病情严重，且延迟抗生素治疗可能导致不良结局的担忧。指南引用的研究估计，在病毒检测阳性的住院患者中，细菌共感染比例为3%至39%。这一巨大差异本身即反映了估计值的不精确与不确定性。此外，呼吸道标本中培养出细菌并不一定代表感染；呼吸道细菌定植在慢性肺病患者中十分常见。同样，认为在共感染患者中延迟启动抗生素必然导致更差结局的担忧，也缺乏充分支持。抗生素启动时间与死亡率之间的关联，在很大程度上受到疾病严重程度的调节。延迟治疗与死亡率升高主要见于感染性休克患者，而在无脓毒症患者中则极少观察到类似关联。实施相关建议可能显著增加抗生素滥用尽管这些推荐被归类为“有条件推荐”，但实际上暗示大多数患者适合使用抗生素。指南在遵循GRADE框架和PICO方法学时，未充分考虑抗生素广泛使用对公共卫生层面的风险。COVID-19疫情期间抗生素过度使用已显著增加多重耐药菌和医院获得性感染的发生。考虑到肺炎的高发病率、病毒性肺炎所占比例较高，以及肺炎过度诊断的情况，对病毒性肺炎滥用抗生素的潜在规模可能极为庞大。此外，亦有担忧认为，国家医疗机构可能基于更新后的CAP指南制定质量评估指标，从而进一步促进抗生素的过度使用。审慎落实2025年指南更新我们承认，对于部分有合并症的门诊患者及部分非重症CAP住院患者，在呼吸道病毒检测阳性的情况下，经验性抗生素治疗是合理的。我们建议，当个体患者因素提示存在细菌-病毒共感染风险时，再考虑处方经验性抗生素。指南表1对支持或削弱抗生素使用建议的因素进行了周到总结，包括检测到的病毒类型、症状持续时间、疾病严重程度、双峰性病程、炎症标志物水平、影像学表现、快速诊断检测结果以及病情演变趋势。尽管上述任何单一因素均不能作为诊断依据，但我们认为临床医生应有充分自主权，在综合权衡这些因素后决定是否启动经验性抗生素治疗。致力于未来合作IDSA为与ATS在CAP及其他肺部感染领域的指南制定合作深感自豪，对于双方未能就2025年指南更新达成共识深表遗憾。IDSA承诺将在未来版本的指南修订中继续与ATS合作，同时不断改进制定推荐意见所采用的方法学和对话机制，以更好地平衡以患者为中心的医疗与公共卫生利益。我们始终相信，临床医生、患者及政策制定者将从更加严谨、透明且兼顾个体与群体利益的指南中获益。