2025年7月，美国胸科学会（ATS）发布最新版社区获得性肺炎（CAP）诊疗指南。自2019年版指南发布以来，肺炎诊疗受到了多个重大因素的影响：新冠疫情的暴发、病原体的快速分子检测技术的应用、新兴影像学技术的出现，以及关于宿主反应和糖皮质激素潜在作用的新证据。本版指南基于最新证据进一步完善推荐意见。

指南适用于免疫功能正常成人 CAP 患者（针对新冠相关 CAP的管理已形成独立于本指南的证据和推荐意见）。本次更新依然按诊疗场所和严重程度提出推荐意见。本指南更新中的大多数推荐意见为条件性推荐，这意味着相当一部分患者可能不适用于本诊疗方案，临床医生需依据自身价值观和患者偏好制定管理策略。

指南将深入剖析新版指南中的关键更新证据，从肺部超声的诊断应用、病毒检测阳性患者的抗菌治疗，到抗生素疗程、糖皮质激素使用等方面进行总结，同时探讨当前诊疗现状下的不足，展望未来针对 CAP 的研究方向。

在比较LUS与胸部 X 线对疑似CAP患者的诊断效果时，未发现有研究评估除准确性之外的任何结局，也没有研究直接比较 LUS 和胸部 X 线对疑似 CAP 患者临床结局的影响。

最终纳入 11 项研究，纳入研究中的患者均接受了 LUS 和胸部 X 线检查，随后因临床原因（包括 LUS 与 X 线检查结果不一致）进行了胸部 CT 检查。通过荟萃分析对数据进行汇总后发现，LUS 的中位敏感度为 95%（范围 68-100%），而胸部 X 线的中位敏感度为 70%（范围 16-94%）。超声的中位特异度为 75%（范围 0-100%），胸部 X 线的中位特异度为 55%（范围 0-94%）。

推荐意见

对于疑似CAP的成人患者，在具备相应临床专业能力的医疗中心，肺部超声可作为胸部 X 线的可接受替代诊断方法（条件性推荐，证据质量低）。

未来研究方向

（1）高质量、多中心的诊断准确性研究，纳入所有临床疑似肺炎的患者，理想情况下应涵盖不同医疗环境中病情严重程度各异的患者；（2）随机临床试验，直接比较不同影像学方法（包括 LUS、胸部 X 线和胸部 CT）对肺炎诊断在治疗管理、临床结局、成本以及患者和医护人员体验方面的影响。

在决定是否对呼吸道病毒检测阳性的CAP患者进行可能的细菌合并感染治疗时，必须权衡两个重要风险：（1）对合并细菌性感染患者，漏用或延迟使用抗生素的风险（不良结局和死亡）。（2）抗生素使用的风险（副作用、微生物组紊乱、费用）和对公共卫生的风险。

证据汇总与解读

系统综述PCR检测出呼吸道病毒病原体的CAP患者，对比使用抗生素与不使用抗生素。指南委员会不得不基于非对照性证据和非系统性的临床观察来制定临床建议，而这类证据属于极低质量证据。

对病毒检测阳性的CAP门诊患者，不常规采用经验性抗菌治疗。原因主要有两点：（1）目前缺乏专门纳入门诊患者，用于评估病毒-细菌共检出率及相关结局的流行病学研究；（2）这类患者停用或延迟使用抗生素时，不良结局发生风险较低。

但对于存在合并症的成年门诊患者，若停用或延迟使用抗生素，可能使其面临病情加重等严重结局的风险，因此建议对这类患者采用经验性抗菌治疗。但委员会成员在哪些合并症会带来风险并应用抗生素这一问题上，尚未达成一致意见。

对于因CAP住院且呼吸道病毒检测阳性的住院患者，建议经验性抗生素，依据如下：（1）在肺炎患者中，呼吸道病毒检测阳性时常合并细菌感染，尤其是流感病毒。呼吸道合胞病毒及其他呼吸道病毒合并细菌感染的情况相对较少 （2）病毒-细菌共感染导致不良结局的风险较高，若在细菌感染时停用或延迟使用抗生素，这种风险可能会增加。一项针对以住院患者为主的肺炎病因的流行病学研究的系统综述报告发现（Pneumonia (Nathan), 2020. 12: p. 11.），在进行病毒 PCR 检测的研究中，30% 至 40% 的患者检出呼吸道病毒，其中 25% 至 35% 同时检出细菌。研究表明，在由非 SARS-CoV-2 病毒引起的CAP中，病毒和细菌病原体的共检出率约为 25%-30%（J Infect, 2013. 67(1): p. 11-8; BMC Infect Dis, 2022. 22(1): p. 108.; J Med Microbiol, 2014. 63(Pt 3): p. 441-452.）。

尽管白细胞计数升高伴核左移、降钙素原水平升高或延迟就诊支持存在细菌共感染，但缺乏这些表现并不足以可靠地排除细菌共感染，首先，基于生物标志物预测微生物学结果的能力较差。例如，降钙素原的敏感度和特异度约为 75%-80%，且在病毒感染情况下，其性能可能更差。基于临床标准区分肺炎的细菌和病毒病因也未取得成功。其次，即使这些生物标志物能够预测微生物学结果，鉴于微生物学检测本身无法准确识别肺部真正的细菌感染，它们仍然不足以预测抗生素的益处或危害。

由于目前难以排除细菌感染的可能性，对于因肺炎病情严重到需要住院治疗的患者，建议启动抗菌治疗。然而，在重新评估是否继续使用抗生素还是尽早停用抗生素时，应考虑患者的临床表现，包括合并症、临床特征、影像学检查结果、病原学结果以及临床反应。在启动经验性抗菌治疗后，临床医生应每日评估患者的临床稳定性，并复查微生物学检查结果，以此为依据决定是否降级使用抗生素或尽早停用抗菌治疗。

推荐意见

在无基础疾病、有临床表现及影像学证据CAP的成人门诊患者中，呼吸道病毒检测阳性时，不建议给予经验性抗生素（条件性推荐，证据质量极低）。

在有基础疾病、有临床表现及影像学证据CAP的成人门诊患者中，呼吸道病毒检测阳性时考虑到细菌混合感染风险，建议给予经验性抗生素（条件性推荐，证据质量极低）。

在有临床表现及影像学证据的成人非重症住院患者中，呼吸道病毒检测阳性时考虑到细菌混合感染风险，建议给予经验性抗生素（条件性推荐，证据质量极低）。

在有临床表现及影像学证据的成人重症住院患者中，呼吸道病毒检测阳性时考虑到细菌混合感染风险，建议给予经验性抗生素（条件性推荐，证据质量极低）。

未来研究方向

迫切需要通过比较性研究来提高证据质量，包括：（1）通过随机对照研究探索在检出呼吸道病毒的CAP患者中，抗生素治疗获益（或有害）的人群；（2）根据检出病毒种类、疾病严重程度、合并症对患者进行分层；以及采用30 天死亡率外的结局（如恢复日常活动和抗生素相关副作用）的研究；（3）比较不使用经验性抗生素、早期（在开始后的 24-48 小时内）启动并停用抗生素与常规治疗的研究；（4）基于患者因素（包括疾病严重程度、细菌感染的宿主危险因素、病毒感染相关的细菌感染危险因素，以及微生物学和生物标志物，包括多重 PCR、炎症标志物或宿主免疫等）的个体化策略研究。

证据汇总与解读

初始纳入了 13 项评估 CAP 患者抗生素疗程小于5 天的研究，后修改标准为仅纳入有效疗程＜5 天的研究（因药代动力学特征，排除了阿奇霉素疗程≥3天的研究），最终确定 4 项随机对照试验。其中 2 项研究在门诊CAP患者中对比阿奇霉素缓释剂（疗程1天）与左氧氟沙星或克拉霉素（疗程7天）的疗效；另 2 项研究在住院患者中比较静脉?-内酰胺3天后序贯口服?-内酰胺与安慰剂的疗效。但临床治愈的定义和随访时间存在差异。

仅有一项研究（Dinh 等）评估了病死率，结果显示：抗生素疗程<5天或≥5天的病死率差异无统计学意义（2.0% 对 1.3%，风险比 1.49，95% 置信区间 0.25 至 8.79）。疗程少于 5 天的患者中有 1 人死亡，该患者患有金黄色葡萄球菌菌血症。疗程超过 5 天的患者中有 1 人死亡，该患者出现肺炎复发。治疗后 1-2 周，接受少于 5 天抗生素治疗的患者与接受 5 天或更长时间抗生素治疗的患者的临床治愈率相似（85.6% 对 87.6%，风险比 0.98，95% 置信区间 0.91 至 1.05）。

本建议针对达到临床稳定的成人CAP患者，具体疗程需结合肺炎严重程度和治疗场景确定：

1. 门诊患者：多数门诊患者就诊时虽已达到临床稳定标准，但在评估是否适用短疗程治疗时，需结合患者个体情况综合判断；同时所有患者均应接受临床恢复状况监测及感染复发风险随访。如果为患者开具短疗程抗生素，临床医生应根据患者的个人偏好制定最佳治疗方案，同时要与患者详细讨论康复或感染复发的体征和症状（如体温或心率升高、呼吸急促、精神状态改变等），并建立有效的沟通渠道和应急计划。

2. 非重症住院患者：在非重症CAP住院患者中，短疗程抗生素仅适用于没有短疗程禁忌且达到临床稳定的患者，同时应参考患者的合并症和炎症标志物结果。不应在初诊就为所有患者确定固定的抗生素疗程。具体疗程应根据患者治疗反应确定。有相当比例（超过 50%）的非重症CAP住院患者不符合短程治疗的条件。对于因复发再住院的患者，也应制定明确的复发症状随访计划。

3. 特殊患者：无论病情严重程度如何，如存在短疗程禁忌证，包括患有严重呼吸慢病、并发肺脓肿或脓胸，感染坏死性或耐药病原体，患者的抗生素方案应根据相应指南采用个性化的抗菌治疗方案。

推荐意见

对于已达到临床稳定的CAP成人门诊患者，建议抗生素疗程少于 5 天（最短 3 天）（条件性推荐，证据质量低）。备注：本推荐为条件性推荐，需个体化调整。

削弱本条推荐意见的因素包括：自我评估、随访或沟通方面的障碍、需要更长治疗周期的病原体（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、疑似嗜肺军团菌或其他胞内微生物）、影像学表现（坏死性病变、致密实变影）、肺部基础疾病（如支气管扩张）和近期住院或长期护理机构居住史。

对于已达到临床稳定的非重症CAP成人住院患者，建议抗生素疗程少于 5 天（最短 3 天）（条件性推荐，证据质量低）。备注：本推荐为条件性推荐，需个体化调整。

削弱本条推荐意见的因素包括：需要更长治疗周期的病原体（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、疑似嗜肺军团菌或其他胞内微生物）、肺炎并发症（如脓胸/肺炎旁胸腔积液、脓肿、菌血症、肺外感染）、基础肺部疾病（如支气管扩张、慢性低氧血症）、妊娠、近期使用抗生素、近期住院或长期护理机构居住史。

对于已达到临床稳定的重症CAP成人住院患者，建议抗生素疗程为 5 天及以上（强推荐，证据质量低）。备注：尽管证据质量低，本推荐仍为强推荐，因重症CAP患者若抗生素治疗不足，可能导致严重不良结局甚至死亡。

未来研究方向

为了更好地提供依据，需要开展以下研究：评估一线治疗方案的临床试验；关注更多研究结局，例如并发症（无论是由感染还是抗生素治疗引起）、远期结局、住院时间以及功能恢复情况；基于病原体、疾病严重程度、治疗反应和炎症标志物探索个体化抗生素应用策略。

证据汇总与解读

最终有 15 项随机对照试验纳入分析，所有试验均纳入住院患者，但对CAP的定义各不相同。6 项试验评估氢化可的松，其余试验分别评估甲泼尼龙（3项试验）、地塞米松（3项试验）以及泼尼松/泼尼松龙（3 项试验）。各试验中糖皮质激素持续时长不同，包括5 天或更短（7 项试验）、 7 天（5 项试验）、及长于7天（3 项试验）。

通过荟萃分析汇总数据后发现，使用糖皮质激素可降低病死率（6.1% 对 9.1%；风险比 0.68，95% 置信区间 0.53 至 0.86），这意味着如果将其应用于与试验人群相似的群体，估计每 34 名（范围 23-78 名）接受糖皮质激素治疗的患者中，可预防 1 例死亡。在非重症CAP患者中，病死率的降低无统计学意义（4.4% 对 6.7%；风险比 0.88，96% 置信区间 0.55 至 1.41）。当荟萃分析仅限于重症CAP患者时，病死率的降低具有统计学意义（9.8% 对 15.1%；风险比 0.62，95% 置信区间 0.41 至 0.94），这意味着每 17 名（置信区间 11-110 名）接受糖皮质激素治疗的重症CAP患者中，可预防 1 例死亡。

使用糖皮质激素还可缩短住院时间（平均差异 - 1.53 天，95% 置信区间 - 2.14 至 - 0.91 天）。在非重症CAP患者中，住院时间的缩短无统计学意义（平均差异 - 0.52 天，95% 置信区间 - 1.33 至 0.28），但在重症CAP患者中具有统计学意义（平均差异 - 1.06 天，95% 置信区间 - 2.01 至 - 0.12）。

糖皮质激素对不良事件无显著影响（风险比 1.2，95% 置信区间 0.89-1.63），包括非重症CAP患者亚组（风险比 1.37，95% 置信区间 0.73 至 2.43）和重症CAP患者亚组（风险比 1.12，95% 置信区间 0.69 至 1.82）。糖皮质激素治疗对治疗失败率（风险比 0.83，95% 置信区间 0.25 至 2.80）或达到临床稳定的时间（平均差异 - 0.45 天，95% 置信区间 - 1.77 至 0.86 天）无显著影响。对抗生素疗程也无影响（平均差异 - 2.01 天，95% 置信区间 - 4.46 至 0.45 天），包括非重症CAP患者亚组（平均差异 - 0.99，95% 置信区间 - 3.93 至 1.96）。

对于非重症CAP成人住院患者，鉴于汇总分析中病死率或其他关键结局的差异缺乏统计学显著性，糖皮质激素应用的风险大于获益。然而，不应否定糖皮质激素在其他适应证的使用必要性，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘急性发作或疑似肺孢子菌肺炎。

对于重症CAP，糖皮质激素对关键结局（尤其是病死率）的获益超过了风险（主要是高血糖），且考虑到患者的偏好和价值观，该干预措施是可行的，且可能为大多数患者所接受。但支持使用糖皮质激素的建议是有条件的，很大程度上是由于各项研究的结果不一致。值得注意的是，Dequin等人（N Engl J Med, 2023. 388(21): p. 1931-1941）的研究发现病死率显著降低，导致阳性结果的重要因素可能包括：1）确诊重症CAP后早期应用糖皮质激素；2）重症CAP的标准侧重于呼吸衰竭（不包括感染性休克患者）；3）排除流感患者；4）纳入更多女性患者。

在完成证据审查后，REMAP-CAP 平台试验报告了固定剂量氢化可的松的结果，该结果显示其不改善短期病死率；还发表了 APROCCHSS 试验中评估糖皮质激素用于感染性休克的亚组分析，发现氢化可的松联合氟氢可的松仅对CAP引起的感染性休克有显著获益。结果的不一致进一步凸显了糖皮质激素在相当一部分患者中获益不确定性，其应用仍需个体化决策。

虽然糖皮质激素使上述患者群体获益的确切机制尚不清楚，但在识别最可能获益的患者时，用药时机（早期给药）和炎症反应模式（炎症标志物升高，如 C 反应蛋白）可能是考量的重要因素。本条意见不适用于流感病毒相关CAP患者，观察性数据表明应用糖皮质激素可能存在危害且大多数试验排除了这类患者，目前缺乏前瞻性随机对照试验的数据。根据目前可用的证据尚无法确定糖皮质激素的最佳类型和应用时程，但Dequin等人试验中的方案可供参考：每日持续静脉输注 200mg 氢化可的松，根据临床改善情况使用 4 天或 7 天，随后逐渐减量，总疗程为 8 天或 14 天，对于临床快速改善的患者，在 转出ICU 时停用糖皮质激素。

推荐意见：

对于非重症CAP成人住院患者，不推荐使用全身性糖皮质激素（强推荐，证据质量低）。备注：尽管整体证据质量低，但糖皮质激素的副作用（如高血糖等）相关证据充分，因此本推荐为强推荐。

对于重症CAP成人住院患者，建议使用全身性糖皮质激素（条件性推荐，证据质量低）。备注：本推荐意见不适用于因流感病毒导致的重症CAP患者。

研究需求：

（1）开展设计充分的研究，以性别、呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征严重程度、炎症生物标志物、病原体或其他尚未确定的特征分亚组或制定给药策略，从而识别与糖皮质激素获益相关的患者特征；（2）评价糖皮质激素治疗的最佳种类、剂量、疗程和时机；（3）评估除死亡率之外的其他结局：如临床稳定时间、治疗失败、CAP肺外并发症（如心血管事件），以及长期结局（如症状负担、功能状态和健康相关生活质量）。（4）开展纳入流感病毒性肺炎患者的研究，因为支持将其排除的依据仅局限于质量极低的观察性研究。

参考文献

Jones BE, Ramirez JA, Oren E, Soni NJ, Sullivan LR, Restrepo MI, Musher DM, Erstad BL, Pickens C, Vaughn VM, Helgeson SA, Crothers K, Metlay JP, Bissell Turpin BD, Cao B, Chalmers JD, Dela Cruz CS, Gendlina I, Hojat LS, Laguio-Vila M, Liang SY, Waterer GW, Paine M, Hawkins C, Wilson K. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025 Jul 18. doi: 10.1164/rccm.202507-1692ST.

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考