非结核分枝杆菌肺病的危险因素及诊断要点︱临床必备

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2024年10月09日

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导读

非结核分枝杆菌 (nontuberculous mycobacteria, NTM) 是指分枝杆菌属内除结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌，目前已鉴定约200多种MTM菌种。NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，人和某些动物均可感染。NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。

人类最常感染的是肺部，近年来非结核分枝杆菌肺病（Nontuberculous mycobacterial pulmonary disease,NTM-PD）呈快速增多趋势。了解具有NTM-PD发展风险的人群及准确诊断对早期识别和改善预后非常重要，本文对NTM-PD的危险因素和诊断标准及影像学鉴别诊断作了介绍。

危险因素

NTM-PD是慢性病，可发生于任何年龄，女性患病率明显高于男性，老年居多。其发病的危险因素可分为与NTM相关的环境因素和宿主因素及药物因素。

➢环境因素

暴露于存在NTM的环境会增加感染风险。在土壤尤其酸性和潮湿土壤以及供水系统如淋浴器的气溶胶、游泳池和热水浴缸中均可能含有NTM。环境湿度是其另一个危险因素。美国的一项研究表明，NTM感染高风险县的降水量和日平均蒸散量明显高于低风险县。平均日蒸散量每增加0.1毫米，该县成为NTM-PD发展高风险地区的可能性增加4倍。

➢宿主因素

宿主因素包括存在潜在结构性肺病、遗传疾病、免疫受损和其他易感条件会增加NTM-PD的患病风险。如有支气管扩张、慢阻肺、间质性肺病、原发性纤毛运动障碍、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肺结核、胸部肿瘤及肺移植术后等免疫受损人群更易患感染NTM，此外，胃食管反流、类风湿关节炎、营养不良、电子烟的使用也可能增加NTM-PD的患病风险。

➢药物因素

免疫抑制剂（如吸入性糖皮质类固醇、TNF-α抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等）、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病。

诊断

NTM-PD的临床表现通常缺乏特异性，可表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、体重减轻和疲乏。由于症状可能通常归因于患者已存在的基础肺部疾病，NTM-PD的诊断可能会延迟。NTM-PD的诊断应结合临床病史、危险因素、病原学及病理检查结果和影像学检查来综合判断（表1）。

表1 NTM-PD的诊断标准

NTM-PD的影像学表现多种多样，且缺乏特异性，影像学主要有2种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重叠。NTM-PD的临床表现、胸部影像表现酷似结核病，且痰中可发现抗酸杆菌，经常被误诊为肺结核，需注意鉴别诊断。表2为NTM-PD与继发性肺结核、支气管扩张合并感染影像学鉴别要点。

表2 NTM-PD与继发性肺结核和支气管扩张合并感染的影像表现鉴别

注：“—”为无影像表现

参考文献：

1. Kumar K, Loebinger MR. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: Clinical Epidemiologic Features, Risk Factors, and Diagnosis: The Nontuberculous Mycobacterial Series. Chest. 2022 Mar;161(3):637-646.

2. 陈步东,陈辉,杜艳妮等.非结核分枝杆菌肺病影像诊断专家共识[J].中国研究型医院,2021,8(03):1-6.

3. 斯琴,李晓华,马天啸.非结核分枝杆菌肺病诊治进展[J].中国实用医药,2022,17(09):204-206.

4. 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(11):918-946.

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