药物在临床诊治过程中常因其过敏反应、毒性反应和副作用而导致医源性肺损害。这类药物对肺的不良反应或造成永久性的伤害而引起的肺病, 称为药源性肺病 (Drug-induced Lung Diseases, DILD)。随着各种新型治疗药物的出现，临床实践中DILD的发生率和影像学表现的多样性有所增加，正确识别其影像学表现有助于患者管理。本文总结了DILD的常见的五种影像学表现及其鉴别诊断要点，以飨读者。
在诊断可能引起肺毒性的药物治疗的患者中，胸部CT是一种至关重要的成像方法。相比之下，胸部X线敏感性和特异性较低。此外，胸部CT可以揭示呼吸道症状或肺部浸润的其他原因，并能定量评估DILD患者的肺部浸润程度，以下介绍了在胸部CT中可能会遇到的五种影像学模式。
OP是急性肺损伤的一种形式，是DILD最常见的形式。病理组织学表现为肺泡内、支气管内肉芽组织和间质炎症。双侧、多灶性、周围和支气管血管周围磨玻璃影(GGOs)和/或以中下肺野为主的实变区是其常见的影像学表现。可发现GGO周围有实变边缘的区域(也称为反向晕或环礁征)，但无特异性(图1)。混浊区域可以随时间迁移并且改变形态。尽管嗜酸性粒细胞性肺炎(eosinophilic pneumonia,EP)可有与OP相似的影像学表现，但EP的特征为周围带状混浊，并以上叶为主(图2)。
图1 一位49岁转移性恶性黑色素瘤男性患者出现Nivolumab相关OP。(A)基线时胸片；(B)开始治疗后3周，新发结节性肺部阴影(箭头)。(C)轴位和(D)冠状位胸部CT图像示周围和支气管周围结节状阴影与OP模式一致。8周后，在停用Nivolumab治疗并给予泼尼松龙1mg/kg/d治疗后，胸部X线示肺部阴影完全消退(未显示)。
图2 43岁转移性恶性黑色素瘤女性患者出现Pembrolizumab相关EP。(a)基线冠状位胸部CT图像(b)开始Pembrolizumab治疗3个月后示双侧外周磨玻璃影，以上肺叶为主(箭头)。患者无呼吸道症状，但实验室分析示外周嗜酸性粒细胞计数升高(857/mcL，正常范围:<200/mcL)，左上叶支气管肺泡灌洗液(BALF)示细胞计数高(1.9×105 /mL)，嗜酸性粒细胞明显升高(59.3%)；BALF细菌/真菌培养阴性。停用Pembrolizumab。(c)两个月后的胸部CT示肺部阴影消退。
NSIP是DILD的第二常见形式。在组织病理学上，其特征是由于炎性浸润(细胞性NSIP)和/或纤维化(纤维化NSIP)引起的肺间质增厚。NSIP的常见影像学表现为双侧、斑片状或弥漫性GGO伴或不伴网状阴影，以周围和基底为主。在NSIP病例中也可见胸膜下保留，实性混浊不常见。肺纤维化表现在时间和空间具有均匀性，肺部异常通常呈双侧和对称的(图3)。
图3 29岁睾丸生殖细胞肿瘤男性患者出现的博莱霉素引起的NSIP。基线时CT无显著表现(未显示)。(a)轴位和(b)冠状位胸部CT图像，化疗开始后3个月，CT示双侧斑片状GGO，以周围和基底为主(箭头)。注意即时胸膜下保留和右侧气胸(*)。停用博莱霉素，患者住院随访。一年后对照胸部CT示肺部阴影完全消退(未显示)。
HP型是一种罕见的DILD，临床症状轻微。组织病理学上，HP表现为细胞性细支气管炎、肉芽肿、多核巨细胞和间质炎症。常见CT表现为GGO区伴或不伴空气潴留和小叶中心结节，可呈弥漫性或主要分布于上叶(图4)。类似牵拉性支气管扩张、蜂窝状外观和上叶纤维化等实质异常在DILD中不常见。
图4 59岁转移性肾细胞癌男性患者出现nivolumab相关HP。基线时CT无显著表现(未显示)。(a)轴位和(b)冠状位胸部CT图像，在nivolumab开始治疗3个月后CT示斑片状GGO，空气滞留及马赛克衰减，提示HP。停用Nivolumab，由于患者症状较轻，未给予额外治疗。(c) 3个月后的轴位胸部CT示肺部阴影消退。
DAD或急性间质性肺炎(AIP)是罕见的DILD模式，通常与急性临床症状和影像学上弥漫性肺部浸润相关。组织病理学上以II型肺泡细胞坏死、肺泡水肿和肺泡内皮细胞坏死为特征。DAD影像学特点为GGO或相关实变区通常累及肺大部分甚至全部区域(图5)。在DAD中，常可见以小叶间隔和小叶内线增厚为特征的“铺路石征”模式。此外，如果不及早治疗，其他模式(如OP)可能会进展为DAD。DAD-AIP也可见于肺外原因，如急性呼吸窘迫综合征、败血症和输血相关的急性肺损伤。
图5 52岁转移性非小细胞肺癌的男性患者出现Pembrolizumab引起的DAD。(a)基线轴向胸部CT示左肺门肿块伴放射治疗引起的病灶周围纤维化(箭头)。(b)轴位和(c)冠状位胸部CT图像，Pembrolizumab开始使用两周后，CT示影响到大多数肺部区域的弥漫性GGO，提示DAD。停用Pembrolizumab，患者住院，并开始1 mg/kg/天的泼尼松治疗。(d)两个月后胸片示肺部阴影消退。
虽然通常在免疫检查点抑制剂( immune checkpoint inhibitors,ICIs)治疗中报告SPEo(尤其是奥希替尼治疗)，但尚未完全了解其发病机制。出现SPEo模式的患者通常无明显临床症状，其影像学特征为单侧或双侧非节段性、斑片状GGO或实变。这些异常通常会在几周内自行消退(图6)。
图6 40岁肺腺癌男性患者出现奥希替尼相关SPEo。(a)轴向胸部CT图像显示在奥希替尼治疗期间，左上肺叶支气管近端水平有多灶性磨玻璃结节(红色矩形)。患者无症状，实验室检查结果在正常范围内，继续接受奥希替尼治疗。(b) 10周后轴向胸部CT示，肺部阴影在未干预的情况下完全消失。
早期诊断和及时的临床治疗对DILD至关重要，影像学表现和鉴别在DILD的诊断中起着重要作用(见下表)，同时需结合临床表现和用药史以及实验室检查综合考虑。
参考资料：
1. Ufuk F, Bayraktaroğlu S, et al. Drug-induced lung disease: a brief update for radiologists. Diagn Interv Radiol. 2023 Jan 31;29(1):80-90.
2. 阙启河,吴晟.药源性肺病HRCT检查的临床应用价值分析[J].海峡药学,2016,28(12):234-236.
