脂肪栓塞综合征
(FES,Fat Embolism Syndrome)
赖静文
广州市番禺区慢性病防治站
脂肪栓子的去向
1.Peltier认为直径较大的脂栓必然停留在肺血管床内，但在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油与游离脂肪酸，从而逐渐由肺内消失，而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用，是发生FES的病理基础。
2.栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。
3.Sevit认为脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔，或以肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环。
4.当脂栓直径小于7～10微米，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。
临床表现
脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。
1.皮下出血
可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折患者入院数天内应注意检查。
2.呼吸系统症状
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。
3.神经系统症状
主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的神经系统症状时，应怀疑脂肪栓塞。
治疗措施
1.早期诊断后的预防问题：除注意受伤部位的制动外，还应早期给氧；Steltenberg采用甲基强的松龙作为预防药物，收到一定效果。
激素治疗：在抗菌素的控制下，立即静脉应用氢化可的松，第一天500～1000mg，第二天500mg，第三天300mg，连用三天，这对减轻游离脂肪酸对肺泡的炎性刺激，抑制细胞水肿，保护肺血管内皮细胞、毛细血管壁的完整性，减少血管壁的渗透性，改善肺泡换气功能，均起到良好作用。
使用激素后病人情况有明显改善，表现为：
a. 对动脉血氧分压的影响：在诊断较早的病例中，用药后6～8小时动脉血氧分压上升。在较重的病例中，用药12～24小时后血液氧合情况改善，脉率减慢。
b. 对肺部阴影的影响：病情较轻者，治疗后12～24小时肺部阴影可以消除，病情较重者则需24～48小时。
c. 对肺顺应性的改善需要用药后60～72小时。
d. 对神经系统症状的影响：用药后28～72小时神经症状可以消失。
治疗措施
2.白蛋白治疗：游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合，通常在血清中处于未结合状态的FFA少于1%。
每1克分子白蛋白能结合25～35克分子的FFA。因此每克白蛋白能结合110mg未饱合脂肪酸。
3.烟酸注射液对FES的治疗作用：抑制脂肪分解，降低FES，减轻其毒性作用；扩张血管，改善微循环，减少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集，减轻各种生物活性物质对组织的损伤。
4.低分子右旋糖酐：500～1000ml/日既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。
5.1943年Hann提出应用肝素治疗脂肪栓塞综合征，这是根据当时观察到肝素可以解除手术后的高脂血症，但后来发现肝素的作用是因为激活了血液内脂酶之故，使用肝素治疗脂肪栓塞综合征的另一个依据是考虑到肝素的抗凝作用，可以减少血小板的聚集，并防止血小板释出五羟色胺，但一些临床和实验研究都未能证实肝素对脂肪栓塞综合征的治疗作用。
6.高渗葡萄糖与胰岛素合用，可以降低动脉内的游离脂肪酸，从而防止脂肪栓塞综合征的发生，理论上，用葡萄糖供能，减少了创伤后体内游离脂肪酸的动员，使肺部不致受过多FEA的毒性作用。从临床观察表明，使用高渗葡萄糖的病人，其动脉血氧分压有明显改善，但未发现高渗葡萄糖具有防止FES发生的作用。
7.1933年Herrmann最早提出的方法是注射酒精，当时认为酒精有乳化脂肪的作用，后来的研究表明，在创伤病人中使用酒精能降低血内游离脂肪酸，这是由于抑制了脂酶的作用。1977年Meyers和Taljaara发现，如能保持血内酒精含量在20mg/100ml，能有效地降低脂肪栓塞综合征的发病率。
小结
1、当矫形外科手术或长骨创伤后早期急性呼吸衰竭时应考虑脂肪栓塞综合征，目前仍是排他性诊断。
2、吸脂术是一种越来越常见的整容手术，抽脂术后脂肪栓塞可导致冠状动脉闭塞。
3、典型的三联征为低氧血症、神经系统异常和瘀点。
4、FES的治疗仍然是以支持治疗和早期骨折固定为中心，没有特殊药物进行推荐。
参考文献：略
图文编辑：刘宏宇
