曹彬^{1, 2, 3}

1中日友好医院呼吸中心，中国医学科学院呼吸病学研究院，国家呼吸疾病临床医学研究中心，国家呼吸医学中心

2首都医科大学呼吸系感染临床诊疗与研究中心

3清华大学-北京大学生命科学联合中心

2020年11月3日，国家卫生健康委办公厅正式发布了《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，简称“诊疗方案”，笔者有幸参与了2020年版的修订，结合自己的临床和研究工作谈一下对“诊疗方案”的体会。

“患者和隐性感染者是主要传染源”。

虽然飞沫（直径大于100微米）是主要的传播形式，但是流感病毒也可以通过气溶胶（直径小于100微米）形式传播^[1,2]。而且，气溶胶直径越小，传播距离越远。流感是丙类传染病，综合医院允许收治，当然，“诊疗方案”要求医疗机构分开安置流感疑似和确诊病例。但是，因为流感病毒具有飞沫和气溶胶的传播能力，呼吸道传染能力很强，笔者其实很担心医疗机构内发生院内感染的风险。当然，这也不完全是坏事。在流感流行季节，由于医疗机构有收治流感的经验，平战结合，对于新发突发呼吸道传染病的防治就有了经验，不至于遇到新发疫情的时候就手足无措。而且，还锻炼了队伍，医务人员增强了标准防护的意识和能力。

“流感病毒感染人体后，严重者可诱发细胞因子风暴，导致感染中毒症（Sepsis）”。

这是“诊疗方案”发病机制部分的新描述。《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》的描述是“流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应”。全身炎症反应（SIRS）现在已经被Sepsis的定义取代。但是，Sepsis的中文翻译现在还有争论，有的翻译为“脓毒症”或者“毒血症”，但是“感染中毒症”似乎更加准确。以前，Sepsis多用于描述细菌感染和菌血症。但是，笔者和国内同道研究发现，病毒感染本身（包括流感病毒和SARS-CoV-2）就可以引起感染中毒症（Sepsis），笔者今年在European Respiratory Review和Lancet发表两篇文章^[3,4]，命名这种病理生理改变为病毒性感染中毒症（Viral Sepsis）。医生只有认可了病毒性感染中毒症（Viral Sepsis），才有可能面对下一个表现为Sepsis的病毒感染病人时候，避免或减少不恰当的广谱抗菌素使用。

“病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感”。

流感病原学诊断的“金标准”是病毒核酸诊断，敏感性和特异性均很高^[5]。荧光定量PCR法检测呼吸道标本中的病毒核酸，最佳标本是鼻咽拭子，而不是咽拭子。当然，对于重症患者，下呼吸道标本核酸检测更加准确。病毒抗原可以普遍用于没有PCR诊断条件的医疗机构，但是要记住，对于临床怀疑的流感病毒感染的病人，流感病原检测阴性不能排除诊断。另外，单份血清抗体，包括IgM抗体，不能用于流感的病原诊断。只有双份血清抗体滴度4倍或以上升高，才有回顾性诊断意义。

“在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测”。

流感病毒可以侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。随着对我国成年人社区获得性肺炎（CAP）病原学研究的深入，国内同行越来越接受呼吸道病毒是我国成人CAP的主要病原的概念。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐临床医生在启动经验性抗感染治疗前，要根据患者的临床表现、实验室检查和影像学特点，判断可能的病原体是什么，主要区分典型的细菌性肺炎（含军团菌肺炎），典型的非典型病原体肺炎（支原体和衣原体）和病毒性肺炎^[6]。而在中国病毒性CAP的病原谱中，第一位的就是流感病毒^[7]。2019年底，当武汉多家医院几乎同时收治了一种不明原因肺炎的时候，就是因为病毒性肺炎的概念的普及，武汉各家医院的医生一致认为这是一种病毒性肺炎，在中国临床医生和病毒学家的共同努力下，用了很短时间就确定这次疫情是一种新的冠状病毒感染引起，这种病毒后来被命名为SARS-CoV-2。由于流感病毒和SARS-CoV-2病毒都具有散发的特性，未来，不管是在流感季节还是在非流感季节，当临床诊断病毒性肺炎的时候，临床医生都应该对这两种病毒进行病原学鉴别诊断。

“抗病毒治疗”。

虽然“诊疗方案”推荐：“发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间”。但是，不代表对所有流感患者都积极给予抗病毒药物，如果这样，将造成抗病毒的滥用和抗病毒药物的快速耐药。对于非重症且无流感重症高危因素的患者，应该慎用抗病毒药物。反之，对于重症患者，虽然超过48小时，因为依然有可能从抗病毒治疗中获益，仍然推荐积极抗病毒。但是并不推荐双倍剂量或者联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。

参考文献:

[1]   COWLING B J. Airborne Transmission of Influenza: Implications for Control in Healthcare and Community Settings[J]. Clinical Infectious Diseases, 2012, 54(11): 1578–1580.

[2]   COWLING B J, IP D K M, FANG V J, 等. Aerosol transmission is an important mode of influenza A virus spread[J]. Nature Communications, 2013, 4(1).

[3]   LI H, LIU L, ZHANG D, 等. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses[J]. The Lancet, 2020, 395(10235): 1517–1520.

[4]   GU X, ZHOU F, WANG Y, 等. Respiratory viral sepsis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment[J]. European Respiratory Review, 2020, 29(157): 200038.

[5]   UYEKI T M, BERNSTEIN H H, BRADLEY J S, 等. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019, 68(6): e1–e47.

[6]  中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 253–279.

[7]   ZHOU F, WANG Y, LIU Y, 等. Disease severity and clinical outcomes of community-acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicentre prospective registry study from the CAP-China Network[J]. European Respiratory Journal, 2019, 54(2): 1802406.