2022年3月17日，由美国芝加哥Rush医学中心呼吸治疗师李洁副教授组织的来自10国20余名研究人员的研究成果在呼吸权威期刊《The Lancet Respiratory Medicine》在线发表。该研究证实了清醒俯卧位在非有创通气的急性低氧性呼吸衰竭患者中的有效性，首次提出了清醒俯卧位在需要高流量氧疗或无创通气或者需要在ICU中治疗的新冠患者中可有效避免气管插管，而对于仅需要传统氧疗和在普通病房治疗的患者中疗效并不显著。该文中美国芝加哥Rush医学中心李洁副教授、英国牛津大学呼吸内科和牛津NIHR生物医学研究中心博士后骆健，加拿大 de Verdun医院Ivan Pavlov医生、法国Bretonneau医院Yonatan Perez医生、中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师谭伟为共同第一作者。李洁副教授为通讯作者。

清醒俯卧位（Awake Prone Positioning）已广泛用于非气管插管的急性低氧性呼吸衰竭的新冠患者，但最近发表的随机对照试验（RCT）结果相互矛盾，不少RCT未发现在新冠患者中应用清醒俯卧位的显著疗效。本研究旨在采用系统评价和荟萃分析的方法评估清醒俯卧位在新冠所致的急性低氧性呼吸衰竭患者中的治疗结果。

独立的两组研究人员搜索了从2020年1月1日到2021年11月8日，在MEDLINE、Embase、PubMed、Web of Science、Scopus、MedRxiv and BioRxiv和ClinicalTrials.gov数据库中发表的新冠所致的急性低氧性呼吸衰竭患者应用清醒俯卧位的随机对照研究和观察性对照研究，并提取数据、评估偏差风险。荟萃分析同时采用随机和固定效应模型统计数据并根据呼吸支持强度和收治地点进行亚组分析。最终使用GRADE法评估证据的确定性/质量。

主要结果是随机对照试验（RCT）中报告的合并气管插管率，次要结果包括全因死亡率、呼吸支持升级、入住重症监护病房（ICU）、住ICU时间、住院时间和并发症（包括心跳骤停、呕吐、中心静脉或动脉管路移位等）。RCT作为主要分析，而非RCT用于敏感性分析。

该研究一共搜索了1243项研究，187项因重复被去掉，剩余1056项研究经过对标题和摘要筛选后排除了912篇不相关研究。对剩余的138篇全文进行了评估，并排除了112篇研究。此外，联系了6名尚未发表的RCT的作者，并获得3项RCT的汇总结果。最终，共纳入29项研究，其中10项RCT（1985名患者），19项非RCT（2669名患者）。（图1）

图1. 流程图

在纳入的29项研究中，清醒俯卧位的目标并不一致，俯卧位时间分布在1-16小时或根据患者耐受情况而定。在10项RCT中，7项使用了传统氧疗，2项使用了较高级的呼吸支持（高流量氧疗或无创通气），1项使用了以上两种呼吸支持方式；2项在ICU进行，6项在普通病房进行，2项在ICU和普通病房中均进行研究。

1、气管插管率

所有RCT均报告了气管插管的结果，其中2项RCT中没有患者接受气管插管，整体结果表明清醒俯卧位显著减少了气管插管的需求（RR 0.84 [95%CI 0.72–0.97]）（图2）。18项非RCT中得到了类似的结果（RR 0.62[95%CI 0.47–0.83]），但有显著的统计异质性（I²=65%；χ²=48.51；p<0·0001）。

图2. RCT的气管插管率

2、气管插管率的亚组结果

在亚组分析中，入院接受较高级的呼吸支持（高流量氧疗或无创通气）（RR 0.83 [95%CI 0.71–0.97]）和ICU中治疗（RR 0.83 [95%CI 0.71–0.97]）的患者中，清醒俯卧位显著减少了气管插管的需求，但是入院时接受传统氧疗（RR 0.87[0.45–1.69]）或在普通病房治疗的患者（RR 0.88 [95%CI 0·44–1·76]）中没有发现类似的结果。亚组差异检验在统计学上没有表现出显著的交互作用。（图3）

图3. RCT的气管插管亚组分析结果

3、死亡率

10项RCT报告了死亡率，其中2项RCT中没有患者死亡，整体结果表明清醒俯卧位没有显著降低患者的死亡率（RR 1.00[95%CI 0.70–1.44]）（图4）。亚组分析中，两组患者的死亡率没有显著差异，包括接受呼吸支持的类型（较高级的呼吸支持: RR 1.23[95%CI 0.54-2.80]；传统氧疗: RR 1·14 [95%CI 0·47–2·75]）或接受治疗的病区（ICU：RR 0.90[95%CI 0.72-1.13]；普通病房：RR 0.81 [95%CI 0.41-1.59]）。亚组差异检验在统计学上没有表现出显著的交互作用。

但是，17项观察研究中发现了清醒俯卧位降低患者的死亡率（RR 0.56[95%CI 0.48–0.65]）。由于RCT和非RCT中的死亡率存在显著的发表偏倚，在排除了引起发表偏倚的五项RCT和五项非RCT作进一步分析后，结果与排除这些研究前的结果相似。

图4. RCT的死亡率

4、其他次要结果

7项RCT报告了呼吸支持升级，清醒俯卧位组和仰卧位组相比，总体结果（RR 1·03[95%CI 0·77–1·37]和亚组分析（较高级呼吸支持 RR 1·06 [95% CI 0·39–2·89]，传统氧疗 RR 0·77 [95% CI 0·43–1·39]；ICU RR 1·08 [0·60–1·96]，非ICU RR 1·0 [95% CI 0·69–1·44]）均无显著差异。6项RCT报告了入ICU的结果，清醒俯卧位组和仰卧位组相比，总体结果（RR 0·75[95%CI 0.51-1.10]）和亚组分析（较高级呼吸支持 RR 0·77 [95% CI 0·53–1·11]，传统氧疗 0·91 [0·56–1·50]）均无显著差异。此外，5项RCT 结果表明清醒俯卧位没有显著缩短住ICU时间（mean difference 0.08天，[95%CI -0.89–1.05]），8项RCT 结果表明清醒俯卧位没有显著缩短住院时间（mean difference 0.57天[95%CI - 0.35–1.49]）。然而，在传统氧疗和普通病房的亚组中，清醒俯卧位组的住院时间表现出微小但有统计学的差异（传统氧疗：mean difference 1.15天[95%CI 0.26-2.05]；非ICU：mean difference 1.16天 [95%CI 0.27-2.05]）。非RCT中，以上结果也得到了相似的结论。（图5）

图5. RCT的次要结果汇总

5、并发症

7项RCT报告了并发症，其中1项显示未发生并发症，6项报告了轻微的并发症，如皮肤破裂、中心静脉或动脉导管移位、呕吐、背痛、腹胀感和全身不适。

对于新冠患者，本系统回顾和荟萃分析证实了清醒俯卧位在非有创通气患者中的有效性。清醒俯卧位在需要高流量氧疗或者无创通气治疗或者需要在ICU中治疗的新冠患者中可有效避免气管插管，而对于仅需要传统氧疗和在普通病房治疗的患者中疗效并不显著。这一发现解释了其他阴性结果的RCT，同时指出了哪些患者能从清醒俯卧位中获益。

本文完

排版：Jerry