【引言】

老年男性，先后出现双侧不明原因血性胸腔积液，反复胸腔穿刺、活检及PET-CT未能明确诊断，尝试各种抗生素、激素治疗无效，继而咯血，肺内出现“溶解样”改变，胸腔积液变为黑色，诊断上如何突破？治疗上有那些经验？希望通过以下病例带给读者一点启示。

【病情介绍】

患者男，71岁，因“间断胸闷、气短7月余，咳嗽、咳痰、咯血20余天”于2021年3月16日入中日友好医院呼吸与危重症医学科二部。患者7月余前（2020年8月）无明显诱因出现胸闷、气短，偶有咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛、咯血，外院查血常规：WBC 7.98×10 ⁹/L，N 3.81×10⁹/L，LYM 3.25×10 ⁹/L，EOS 0.26×10 ⁹/L，PLT 447×10 ⁹/L；血沉 39mm/L；CRP 12.1mg/L；PCT 0.12ng/mL；胸腔超声及胸片提示“大量胸腔积液”，行胸腔置管，引流出黑红色胸腔积液，胸水常规：外观红色，比重1.028，细胞总数 460306/mm³，有核细胞数 1700/mm³，中性粒细胞 42.3%，淋巴细胞 57.7%，胸水生化：总蛋白定量 31.5g/L，糖 3.54mmol/L，ADA 21U/L，LDH 827IU/L；多次细胞学未找见瘤细胞；胸膜活检病理：间质纤维组织增生，局灶粉染纤维素样变性，伴淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。PET-CT（2020-8-20）：右侧胸膜增厚，局灶代谢较高；纵隔内及肺门多发结节，部分可见放射浓聚，右肺中下叶斑片状高密度影。于胸膜增厚处再次活检，病理：间质急慢性炎细胞浸润，伴化脓、坏死，局灶泡沫样组织聚集。复查胸部CT（2020-9-4）示右肺中下叶斑片状高密度影，右侧胸腔积液（图1）。给予头孢噻肟 2g tid、舒巴坦钠 1g bid、左氧氟沙星 0.4g qd抗感染14天。患者住院期间间断发热，体温最高38℃，无畏寒、寒战、盗汗，胸水引流后呼吸困难好转。当地予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星试验性抗结核治疗11天，复查肝功能，ALT 108U/L、AST 116U/L，停用抗结核药物并保肝治疗。6月前（2020-9-22）再次就诊于某结核专科医院，血常规：ESO 1.89×10⁹/L ,EOS(%) 22.5%，HGB 100g/L，PLT 508×10⁹/L，D-dimer：4.35ug/ml，ANA、ANCA、风湿三项、免疫球蛋白+补体C3、C4、抗双链DNA抗体均阴性，胸部CT示右肺中下叶斑片状高密度影吸收，右侧胸腔积液较前减少（图2），予莫西沙星400mg qd抗感染治疗8天，再次胸腔置管引流出深咖啡色胸水，胸水常规：外观咖啡色，比重1.018，PH 7.0，细胞总数 100/mm³；胸水生化：总蛋白 10.6g/L，LDH 180IU/L，ADA 12.1U/L。PPD试验（++），血T-SPOT（+），血沉 82mm/h。第三次胸膜活检切片会诊示横纹肌、脂肪、增生纤维结缔组织、炎性肉芽组织增生，伴炎性细胞浸润，部区域可见多量嗜酸性粒细胞聚集，嗜酸性肉芽肿待除外。给予甲泼尼龙片32mg qd po（每半月减1片），拔除胸腔引流管出院。共口服激素1个半月，患者胸闷、气短有所缓解，咳嗽、咳痰无变化。

患者入院前4月（2020年11月）曾有短暂腹痛，腹盆CT（2020-11-10）示腹盆腔积液，肝门区及腹腔囊状低密度影（图3）。血淀粉酶升高，停用甲泼尼龙片，禁食、抑酶等治疗后好转。2月余（2021年1月）前患者胸闷、气短加重，就诊于外院查胸腔超声（2021-01-05）示双侧胸腔积液（左侧为著），再次加用甲泼尼龙16mg qd po×8天，2021-1-14更换为曲安西龙16mg qd po×12天，气短症状进行性加重，胸部CT（2021-1-18）示右肺条索影，右侧少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液（图4），予胸腔穿刺引流，为黑红色胸水，共引流3000ml，带管出院。出院后引流约900ml胸水，活动后仍有气短，1月余前（2021年1月27日）再次就诊于某结核病专科医院，停用激素，查胸部CT（2021-1-27）示右侧胸膜增厚，左侧叶间胸腔积液、纵隔囊肿（图5），继续引流胸水，胸水细胞学分类：嗜酸细胞 0% 间皮细胞 30% 上皮细胞 0% 中性粒细胞 5% 淋巴细胞 65%。患者间断咳嗽加重，咳白痰，复查胸部CT（2021-2-7）示纵隔混杂密度影较2021-1-27增多（图6），予拉氧头孢1g q12h抗感染，经胸水引流后，气短好转，出院后继续口服曲安西龙16mg qd po。

20余天前（2021年2月20）出现咳嗽、咳痰、咯血，为血痰，呈鲜红色，每日约50ml，再次就诊于当地，复查胸部CT示左肺下叶实变，部分结构破坏，可见囊腔及液平；食管下段管壁增厚；上段食管后方囊性占位；双侧胸腔积液（图7），停用激素，血常规示WBC 15.34×10 ⁹/L，EOS 0.09×10 ⁹/L，Hb 74g/L，PLT 784×10⁹/L；PCT 0.15ng/ml；CRP 53.8ml/L 。给予美罗培南 1g q8h抗感染、止血、补铁、补充白蛋白等治疗，效果不佳。CTPA示各级肺动脉未见血栓形成。经验性抗感染及对症支持治疗，2021-2-26加用甲泼尼龙 60mg qd po（40mg 早，20mg 晚）×7天，减量至20mg bid po至今。腹部增强CT（2021-3-4）示食管下段食管瘘并后纵隔、腹腔内腹膜后感染，腹腔内及腹膜后包裹性积液（图8）。胃镜（2021-3-6）示反流性食管炎，非萎缩性胃炎。支气管镜检查（2021-3-11）示镜下未见明显异常。BALF NGS（2021-3-12）：变异白蚁菌（6reads）、屎肠球菌（3reads）、烟曲霉（19reads）。复查胸部CT示左肺下叶磨玻璃影较前有所吸收，可见片状实变及肺结构破坏（图9）。为求进一步诊治来我院。患者发病以来体重下降10kg。

既往高血压病史，左下肢股骨头坏死（外伤），左髂总静脉血栓，曾行“取栓术”，于左髂总静脉植入支架1枚，吸烟指数800支年，饮白酒40余年，250g/d，戒酒7月。

入院查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 126/97mmHg，SpO₂（未吸氧）97%，神清，精神可，查体配合；左肺呼吸音偏低，左肺可闻及湿罗音，右肺未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。

辅助检查：

图1.2020-9-4胸部CT: 右肺中下叶斑片状高密度影，右侧胸膜增厚、胸腔积液。

图2.2020-9-29胸部CT: 右肺中下叶斑片状高密度影吸收，右侧胸腔积液较前减少。

图3.2020-11-10腹盆CT：腹盆腔积液（蓝色椭圆），肝门区及腹腔囊状低密度影（红色圆）。

图4. 2021-1-18胸部CT: 右肺条索影，右侧少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液。

图5.2021-1-27胸部CT: 右侧胸膜增厚，左侧叶间胸腔积液（红色椭圆）、食管壁增厚，上段食管后方囊性占位（蓝色箭头）。

图6.2021-2-7胸部CT：后纵隔混杂密度影明显增多（蓝色箭头所指），右侧胸腔积液较前增多。

图7.2021-2-20胸部CT：左肺下叶实变，部分结构破坏，可见囊腔及液平（蓝色箭头所指）；食管下段管壁增厚。

图8.2021-3-4腹部增强CT：后纵隔、腹腔内腹膜后感染，腹腔内及腹膜后包裹性积液（蓝色椭圆）。

图9 2021-3-14胸部CT：左肺下叶磨玻璃影较前有所吸收，可见片状实变及肺结构破坏。

入院诊断：1.左肺阴影性质待查 2.双侧胸腔积液性质待查 3.纵隔囊肿性质待查 4.腹腔积液性质待查 5.高血压2级，很高危 6.反流性食管炎 7.慢性非萎缩性胃炎 8.左侧股骨头坏死 9.左髂总静脉支架植入术后。

入院后2021-3-17查血常规：WBC 23×10⁹/L，NEUT 20.98×10⁹/L，LYMPH 2.4×10⁹/L，HGB 98g/L↓，PLT 443×10⁹/L；PCT 2.05ng/ml，CRP ＞200mg/L，血沉：51mm/h 细胞因子十二项：IL-6 152.72pg/ml；胰功（血）：脂肪酶 794U/L，血淀粉酶 425IU/L；

治疗：第一阶段（03-16至03-19）：（1）抗感染治疗：入院白细胞、PCT、CRP明显升高，结合外院病原学，伏立康唑（200mgq12h），万古霉素（1g q12h），哌拉西林他唑巴坦(4.5gq8h)；（2）激素减量：甲泼尼龙片20mg日一次（逐渐减量）；（3）支持治疗：抑酸，补钙。

2021年3月18日支气管镜检查（2021-3-18）：镜下未见明显异常（图11），支气管肺泡灌洗检查，胰功（BALF）：脂肪酶 11585 U/L，淀粉酶 1853IU/L；BALF病原：细菌、真菌、抗酸、弱抗酸涂片，Gene-Xpert，十二项呼吸道病原体核酸检测，细菌、真菌培养均为阴性，BALF人巨细胞病毒核酸检测、EB病毒核酸检测均为阳性。BALF NGS：人单纯疱疹病毒1型 10532reads，人疱疹病毒7型 25reads，屎肠球菌 11reads，曲霉菌 4reads。曲霉菌IgG抗体检测：134.16AU/mL（参考值＜125＝）

图10.支气管镜检查镜下表现

2021-03-18左侧胸腔穿刺置管引流，胸水为黑红色（图11）。

图11.胸腔引流液。

胸水常规：外观黑红色，黎式试验（+），比重 1.022，细胞总数满视野，有核细胞数满视野，单核 6%；多核 94%。胸水生化：总蛋白定量 27.7g/L，糖 4.56mmol/L，氯 101mmol/L，ADA 62U/L，LDH 4484IU/L。胰功（胸水）：脂肪酶 8646U/L，淀粉酶 48775IU/L。胸水病原学：细菌、真菌、抗酸、弱抗酸涂片阴性，细菌、真菌培养、Gene-Xpert（-）阴性，血T-Spot阴性。

治疗调整：第二阶段（03-19至03-30）：（1）抗感染治疗：无G+球菌及真菌感染证据，不除外吸入性因素，停万古霉素、伏立康唑，继续哌拉西林他唑巴坦钠（ 4.5g q8h）；（2）禁食，肠外营养；（3）生长抑素泵入；（4）PPI抑酸；（5）激素减停。

2021年3月23日胸腹部增强CT示胰腺假性囊肿-纵隔-左侧胸腔瘘；食管周围明显肿胀；左中下肺斑片状密度伴实变，可能合并化学性肺损伤；双肺气肿，双肺结节，双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液；左侧后腹膜包裹性积液，不除外假性囊肿（图12）。

图12. 2021-3-23胸腹部增强CT。

2021年3月24日MRCP示胰体前方异常信号（绿色椭圆），胰尾周围、脾脏周围及左侧腹膜后包裹性积液可能（蓝色椭圆）；胆囊腺肌症不除外；双肾周围渗出；左侧胸腔积液；左肺异常信号（图13）。

图13. 2021-3-24 MRCP可见胰腺假性囊肿窦道通向胸腔（红色箭头）。

2021年3月26腹膜后包裹性积液穿刺引流，外观黑色糊状液体（图14）。

图14. B超引导下腹膜后包裹性积液穿刺引流液。

胰功（腹水）：脂肪酶 316U/L，淀粉酶598IU/L。细菌、真菌、弱抗酸、抗酸涂片阴性，无菌体液培养（需氧+厌氧）阴性。

治疗：第三阶段（03-31至04-07）：（1）ERCP、主胰腺管支架植入术+空肠管留置术；（2）抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h；（3）肠内营养：伊力佳 1000ml qd；（4）PPI抑酸。

为治疗胰腺假性囊肿，于2021年3月31日全身麻醉下行内镜逆行胰胆管造影（ERCP，图15），术中可见造影剂经囊腔流至左侧胸腔，导丝引导下扩张管扩张，后留置胰管支架进入囊腔，造影剂及胰汁引流通畅。留置经鼻空肠营养管。

图15.ERCP，蓝色箭头为囊腔，红色箭头为造影剂流至胸腔的路径

经禁食、肠外营养、生长抑素泵入、PPI抑酸、抗感染、积液引流等治疗，胸腔积液、腹腔积液明显减少，复查血淀粉酶将至正常、脂肪酶明显降低（表1），白细胞、PCT、CRP降至基本正常（表2，表3）。

表1淀粉酶、脂肪酶的变化

表2 血常规的变化

表3炎症指标的变化。

术后患者无发热、腹痛、呕血、便血等并发症，胸腔及腹腔引流液消失，给予拔除引流管，逐渐过度至鼻饲空肠内营养， 2021年4月6日复查胸部CT（图16），停用抗生素。

图16.2021-4-6胸部CT较2021-3-23对比左肺斑片状密度及实变有所吸收。

患者好转出院。患者出院后3月内未再出现呼吸困难、咳嗽、咳痰，体重增加5kg，2021年6月20日复查胸部CT示左肺斑片状密度及实变较2021-4-6片明显吸收好转（图17），于门诊拔除空肠营养管，恢复经口进食，计划择期复查ERCP。

图17.2021-6-20胸部CT。

出院诊断：

1.慢性酒精性胰腺炎

胰腺假性囊肿-纵隔-胸腔瘘

胰源性胸腔积液

化学性肺损伤

胰源性腹腔积液

2.高血压2级，很高危

3.贫血

4.低蛋白血症

5.反流性食管炎

6.慢性非萎缩性胃炎

7.左侧股骨头坏死

8.左髂总静脉支架植入术后

讨论：

胰胸膜瘘(Pancreaticopleural Fistula， PPF)较少见，早期诊断困难甚至误诊^[2]。慢性胰腺炎出现胰瘘者仅3％～7％，包括胰源性胸腔积液和腹腔积液^[1]。胰胸膜瘘是胰腺假性囊肿或胰管破裂导致胰液外溢，与腹膜后相通，通过淋巴管、主动脉或食管裂孔进入纵隔，形成胸腔与胰腺或假性囊肿相通的瘘管。胰腺内瘘是指胰管与腹腔、胸膜腔或其他空腔脏器相通，它的形成是慢性胰腺炎的少见并发症，最常归因于酒精性胰腺炎^[3,4]，少数情况下，可引起胸腔积液，主要特点是反复发作的大量胸腔积液，主要诊断依据是胸腔积液中淀粉酶明显升高^[5,6]。胰胸膜瘘合并肺损伤极为罕见，文献检索发现有慢性胰腺炎并发 PPF、酶促胸腔积液、肺脓肿的个案报道^[7]。本例患者因反复出现大量胸腔积液合并肺损伤收入我科，该患者既往有40余年大量饮酒史，但平素无典型腹痛、腹胀等胰腺病变的症状，慢性胰腺炎较隐匿。入院后血清淀粉酶增高，予以支气管肺泡灌洗、胸腔穿刺，BALF、胸水淀粉酶及脂肪酶明显升高，BALF病原学检查未发现致病菌，支持胰源性化学性肺损伤、胰源性胸腔积液诊断。患者胸腔积液呈黑色，院外亦反复出现黑色或咖啡色胸腔积液，有报道称大量的黑色胸腔积液可能是胰腺假性囊肿的罕见并发症^[8]。故当患者存在长期饮酒，反复发作的大量胸腔积液，尤其是黑色胸腔积液，应高度怀疑胰腺假性囊肿胸膜瘘，早期完善胸腔积液淀粉酶及脂肪酶等检查十分必要。研究示胸腹 CT发现胰腺纵隔瘘的敏感性约50％，MRCP灵敏度高达80％，是识别胰腺胸膜瘘的最佳非侵入性检查^[10]。本例患者通过胸腹部增强CT、MRCP进一步从解剖上明确了胰腺胸膜瘘。病例报道发现，早期ERCP是治疗PPF的一种有效且相对安全的治疗选择，可以避免手术^[9]。因胰管支架存在堵塞或脱落风险，需尽可能延长空肠营养管鼻饲喂养时间。该病例仍需要进一步随访观察长期预后。

在诊治不明原因胸腔积液时，应注意查胸腔积液淀粉酶、脂肪酶，应仔细采集病史，注意有大量饮酒史及伴腹痛、腹胀等消化道症状，以早期诊断胰腺假性囊肿胸腔瘘。

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