讨论

1 多发性肺结节的诊疗思路

多发性肺结节主要从恶性病变和良性病变相鉴别。恶性结节大多直径 ≥ 1 cm，倾向于分布在肺底，往往位于胸膜下，通常呈边界清楚的圆形影 ^[1]。最可能由实体器官恶性肿瘤转移所致，淋巴瘤也是比较常见的原因之一，而女性患者首先需要除外乳腺及妇科肿瘤。因此该患者入院以后我们首先完善了乳腺 B 超、妇科 B 超、浅表淋巴结 B 超等检查，未见异常。

已知能引起多发性肺结节的良性病变包括感染、非感染性炎症疾病、动静脉畸形和尘肺 ^[2] 等。尘肺结节多位于双肺上叶，直径可达 1-10 cm，常以小结节为背景，且 5% 的病例存在淋巴结肿大伴蛋壳样钙化。动静脉畸形也可表现为孤立性或多发性肺结节，通常为直径 1-5 cm 边界清楚的圆形、卵圆形或多环形阴影，分布在中下三分之二肺野。多种自身免疫性疾病可表现为多发性肺结节，最常见的是肉芽肿多血管炎（即 Wegener 肉芽肿）。可表现为直径 0.5-10 cm 不等的圆形病变，边界可能清楚也可能不清楚，不到一半的患者会出现空洞 ^[3]。

感染性疾病中可出现肺部多发性结节的包括：肺脓肿、脓毒性栓子、真菌、寄生虫、分支杆菌。肺脓肿病变通常为圆形，直径 0.5-3 cm，边界清晰，呈重力分布，好发于肺底、上叶后段、下叶背段等，可演变为厚壁空洞。菌血症或脓毒性血栓性静脉炎可能产生脓毒性栓子，导致肺脓肿或梗死，通常表现为 0.5-3 cm 的圆形或楔形结节，好发于肺下叶外周，薄壁空洞很常见，可表现出反晕征。真菌感染（如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、隐球菌，免疫功能受损的宿主可发生曲霉和毛霉菌病）也可表现为多发性肺结节。直径一般为 0.5-3 cm，无特定的肺部区域分布倾向，一半以上的患者可因局部出血而在病灶周围呈现出毛玻璃样密度（晕征），部分结节可进展为空洞。寄生虫感染的典型影像学表现为：位于肺中下叶的多发性结节或空洞，CT 还可能显示临近结节或实变区域的线状阴影，这些阴影即为吸虫制造的「隧道「。结核及非结核分枝杆菌感染均可导致多发性肺结节，直径大多超过 5 mm，可在上叶及下叶背段形成较大的结节。与其他特征性影响学相比，非结核分枝杆菌感染引起的多发性肺结节相对罕见 ^[4]。

2 坏死性肉芽肿性炎

肉芽肿是上皮样组织细胞和 T 细胞聚集形成的散在病灶，含有数量不等的朗格汉斯多核巨细胞，其细胞核排列在细胞周边呈马蹄形。非坏死性肉芽肿多见于非感染性疾病，如结节病、药物性肺损伤（甲氨蝶呤、阿达木单抗、西罗莫司等）、过敏性肺炎、矽肺等；坏死性肉芽肿多见于感染性疾病，如真菌、结核及非结核分枝杆菌、曲霉、隐球菌等。该患者病理提示坏死性肉芽肿性炎，与病原学结果——非结核分枝杆菌感染相符，因此，即便只有 1 次培养阳性的结果，我们依然选择了针对非结核分枝杆菌治疗。

3 副戈登分支杆菌

副戈登分支杆菌（mycobacterium paragordonae，Mpg）是从一个韩国患者的痰液标本中偶然发现的 ^[5]。它是一种杆状和耐酸的弯曲杆菌，没有孢子或菌丝，可通过显微镜观察到。在琼脂培养基上形成光滑的橙色菌落，脲酶反应呈阳性，属于慢生长型分支杆菌，在物种和基因表型方面均与戈登分支杆菌有一定的相关性。该菌的最佳生长温度为 25-30℃，在 37℃ 或 45℃ 时不生长。Kim 等人提出，利用 Mpg 的温度敏感性，可用作结核分枝杆菌和脓肿分支杆菌活疫苗的候选物 ^[6]。

近期，香港伊丽莎白医院报道一例腹膜透析患者因感染 Mpg 引起腹膜炎的案例 ^[7]。该患者为 55 岁男性，因糖尿病肾病接受腹膜透析治疗 2 年，主要表现为浑浊的腹腔积液和腹痛，腹腔积液检查提示白细胞升高，常规病原学检查阴性。2 周后先后 3 次腹腔积液培养提示为副戈登分支杆菌，药敏试验提示对克拉霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和利福喷汀敏感，但对利福平和环丙沙星不敏感。根据药敏结果给予阿米卡星+莫西沙星+乙胺丁醇治疗后，患者发热和腹痛症状均好转，继续使用阿米卡星+阿奇霉素+乙胺丁醇治疗。但 10 周之后，患者因缺血性心脏病去世。

由于目前尚无针对 Mpg 的治疗推荐，我们选择了治疗与之相关的戈登分支杆菌的药物（利福平和克拉霉素），患者的临床症状及影像学表现均提示治疗有效。

评析

非结核分枝杆菌引起肺部多发类圆形结节表现，较为少见，首先对于结节的识别，需要认真阅读胸部 CT，理清下一步思路；其次需要选择合适的有创检查方法，包括纤维支气管镜（Balf、TBLB、TBNA 等），经皮肺穿刺等；再次根据有创检查获取的标本选择合适的微生物检验技术，在培养和众多的分子生物学检查中有的放矢；最后遵循临床表现、影像学、微生物培养结果、临床治疗反应等建立全面的临床微生物治疗策略，并做好随访。