【引言】新型冠状病毒肺炎的诊断依赖于流行病学史，而确诊则需要核酸等病原学或血清学证据，临床表现可无症状或症状不典型，而上呼吸道感染或社区获得性肺炎感染临床表现往往也缺乏特异性，常见病原体有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒、支原体、衣原体等非典型病原体、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等细菌，鉴别诊断需要依赖实验室检查。SARS-CoV-2与其他病原体共感染问题一直是临床值得关注的重要问题，如何尽早甄别共感染并及时处置，为新冠疫情防控提出更大要求。
· 自2019年12月，湖北武汉最早发现了新型冠状病毒感染病例，相继其他省市也出现了类似病例，该病传染性强，已作为乙类传染病，按甲类管理。新型冠状病毒感染早期症状不典型，影像学早期呈磨玻璃密度影及间质改变，以肺外带明显，严重时可出现肺实变[1]，需要与其他已知病毒性肺炎、支原体、衣原体肺炎或其他细菌性肺炎相鉴别，同时还要注意与肺水肿、机化性肺炎等非感染性疾病相鉴别[2,3]，而随着疫情发展，流行病学史愈发不典型，鉴别难度增加，且有无混合感染同样不容忽视，目前有不少关于新型冠状病毒合并其他病原体感染的文献报道[4,5,6,7]，因此共感染的问题需要引起医务人员高度重视。
2020年3月27日至2020年03月29日我院收治了境外输入确诊新型冠状病毒肺炎合并肺炎衣原体感染患者3例。经治疗3名患者均核酸转阴，好转出院。现分别报告如下，以供临床参考。
1.临床资料
三例患者均为境外输入确诊病例，经口咽拭子新冠病毒核酸检测阳性合并临床症状转入我院。入院后查肺炎衣原体抗体IgM均为阳性，非典型肺炎抗体采用胶体金法检测，符合肺炎衣原体感染诊断标准[8]。患者一般情况及诊疗过程见表1。经住院对症支持治疗后复查胸部螺旋CT病变均有所吸收（见图1-图4），复查经口咽拭子新冠病毒核酸阴性，体温正常平稳，符合出院标准[2]，好转出院。
表1 患者一般情况及诊疗过程、化验指标
*1mmHg=0.133KPa
图1：病例一，女性，35岁，普通型新冠肺炎。患者住院前1天胸部CT，可见右肺上叶后段胸膜下区可见小片状磨玻璃密度影，双肺下叶后、外基底段胸膜下区可见斑片影，部分肺实变，①-④为入院后2天复查，肺内病变较前进展，⑤-⑧为入院后5天复查，肺内病变仍在进展，⑨-⑫为入院后12天复查，双肺斑片、实变影范围较前缩小。
图2：病例二，男性，38岁，普通型新冠肺炎。①-③为入院当天胸部螺旋CT，示左肺上、下叶可见多发斑片状磨玻璃密度影，④-⑥为入院后3天复查，肺内病变较前吸收。
图3：病例三，男性，18岁，普通型新冠肺炎。①-③为入院第2天胸部螺旋CT，示双肺下叶胸膜下可见小片状磨玻璃密度影，④-⑥为入院后4天复查，肺内病变较前吸收。
图4：为病例三的鼻窦CT，可见双侧上颌窦囊肿，双侧筛窦粘膜增厚，双侧下鼻甲肥大。
2.结果
本文报道三例新型冠状病毒肺炎病例均定义为普通型，影像学均可见斑片状磨玻璃密度影。病例一伴有发热等临床症状，影像学表现为磨玻璃密度影伴实变影，考虑为新型冠状病毒与肺炎衣原体的混合感染，联合抗感染治疗后好转出院；病例二和病例三临床症状轻微，仅针对新型冠状病毒对症支持治疗，好转出院。
3.讨论分析
S.Jain等人对2259例社区获得性肺炎的成人进行了病原体检测，38%检出了病原体，而一种或多种病毒的检出率占了23%[9]，且目前多项研究报道了新冠病毒合并呼吸道病毒或其他病原体的病例。因此，在新冠疫情中，对临床样本进行多种病原体的共感染检测，有利于鉴别诊断并指导临床治疗。黄永杰等人对其所收治的614例发热患者进行新型冠状病毒及呼吸道病原体检测，检出新型冠状病毒肺炎合并嗜肺军团菌感染1例，根据结果指导临床用药后取得了良好的治疗效果[10]。Bingwen Eugene Fan等人亦报道了COVID-19合并支原体感染1例[11]。文中报道的三例病例为新冠病毒合并衣原体感染，临床根据化验室检测结果，结合临床表现，制定了正确的治疗方案，有效控制了病情。
早在2003年，洪涛等人经电镜观察从非典型肺炎患者尸检标本中发现衣原体样和冠状病毒样颗粒[12]。衣原体为严格胞内寄生的原核生物，含有DNA和RNA，对粘膜表面的柱状上皮有嗜性；而冠状病毒为RNA病毒，其S-蛋白的受体结合域能与人类的ACE2分子发生较强的相互作用，针对肺泡上皮细胞下手，进而入侵肺部细胞[13]，朱娜等人从人原代呼吸道上皮细胞（HAE）成功分离人冠状病毒HKU1（HCoV-HKU1），结果提示HCoV-HKU1可以在HAE中复制，产生有活性的子代病毒[14]，那么我们是否可以假设衣原体与冠状病毒在共感染过程中发生了互相协同促进？其共感染的机制还有待进一步研究论证。
专家指出，新冠病毒或将长期存在。Stephen Hughes等人研究认为在新冠肺炎感染早期合并细菌或真菌的几率是低的[15]，而合并病毒及非典型肺炎的报道则相对比率更高[5,6,7,10,11]。肺炎支原体和肺炎衣原体在社区获得性肺炎中检出率逐渐攀升[16]，致病性支原体或其他病原菌在冠状病毒感染患者中，可能会引起一场包括细胞因子和血流动力学功能障碍、自身免疫激活、线粒体功能障碍和其他并发症的炎症风暴[17]，肺炎衣原体呼吸道感染的症状或体征均无特异性，临床表现可以是无症状的，肺炎衣原体肺炎的确诊完全依赖于实验室检查。因此，对发热患者进行鉴别诊断时开展多重呼吸道病原体鉴别诊断技术非常必要。
【点评】COVID-19流行期间正值北半球冬季，包括流感在内的呼吸道传染病高发，已有研究表明新冠流行期间，因为采取了严格的防控措施，流感活动下降，流感病毒与新冠病毒共感染较为少见，但应该保持对不同呼吸道病原体感染的警惕性，有条件的机构开展多重呼吸道病原体检测对于提高诊治能力、加强防控具有重要意义。
参考文献：
1. 陆雪芳，龚威，王莉，等.新型冠状病毒肺炎临床表现及高分辨率CT影像演变特征[J].中华结核和呼吸杂志.2020,43(6):509-515.
2. 国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）.［2020 - 03 - 4］http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf
3. 田欣伦，彭敏，王汉萍，等.综合医院新型冠状病毒肺炎与其他相似肺疾病的鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志.2020,43(5):401-408.
4. Dachuan Lin, Lei Liu, Mingxia Zhang,et al.Co-infections of SARS-CoV-2 with multiple common respiratory pathogens in infected patients[J].Science China Life Science.2020,64(4):606-609.
5. Touzard-Romo F ,Tapé C ,Lonks JR.Co-infection with SARS-CoV-2 and Human Metapneumovirus[J].R I Med J (2013),2020.
6. Kondo Y,Miyazaki S,Yamashita R,et al.Coinfection with SARS-CoV-2 and influenza A virus[J].BMJ Case Rep.2020.
7. Xiaojing Wu,Ying Cai,Xu Huang,et al.Co-infection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia,China.Emerging Infectious Diseases.2020,26(5)1324-1326.
8. 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学（第二版）.中国协和医科大学出版社.2011（2）：883-886.ISBN 978-7-81136-398-2.
9. S. Jain,W.H. Self,R.G.Wungerink,et al.Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults[J].The New England Journal of Medicine.2020,26:1-13.
10. 黄永杰，李晓童，王桂珍，等.1例新冠肺炎合并常见呼吸道病原体共感染病例研究[J].分子诊断与治疗杂志.2020,5(12):557-560
11. Bingwen Eugene FAN, Kian Guan Eric LIM , Vanessa Cui Lian CHONG ,et al.COVID-19 and mycoplasma pneumoniae coinfection[J].American Journal of Hematology.2020;95:723-724.
12. 洪涛，王健伟，孙异临，等.电镜观察从非典型肺炎患者尸检标本中发现衣原体样和冠状病毒样颗粒[J].中华医学杂志.2003,83（8）：632-636.
13. Xu X,Chen P,Wang J,et al.Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission[J].Science China Life Sciences,2020,63(3):457-460.
14. 朱娜，牛培华，赵彦杰，等.人原代呼吸道上皮细胞体系分离人冠状病毒HKU1的方法及其复制特点[J].中华实验和临床病毒学杂志.2015,29(1):80-82.
15. Stephen Hughes, Oliver Troise, Hugo Donaldson,et al.Bacterial and fungal coinfection among hospitalised patients with COVID-19: A retrospective cohort study in a UK secondary care setting[J].Clinical Microbiology and Infection.2020,6(25).
16. 马颖.174例社区获得性肺炎患者肺炎支原体、肺炎衣原体联合检测结果分析[J].检验医学.2020,2:133-134.
17. Garth L. Nicolson, Gonzalo Ferreira de Mattos.COVID-19 Coronavirus: Is Infection along with Mycoplasma or Other Bacteria Linked to Progression to a Lethal Outcome?.International Journal of Clinical Medicine.2020,5(11):282-302.
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