【引言】

【病例介绍】患者女，48岁，主因“发热、咳嗽、咳痰、喘息9天”收入院。患者9天前无明显诱因出现发热，Tmax 38℃，伴咳嗽、咳黄痰、喘息，少许痰中带血。每小时剧烈咳嗽两次，伴喘鸣音。5天前自行口服莫西沙星，热退，咳嗽减轻。门诊行胸部CT可见右肺上叶可见多团片状实变影，其内可见多发空腔。右肺上叶前段支气管管腔狭窄, 腔内可见高密度结节（ 密度约85 HU）。右中叶内侧段和左肺下叶外后基底段可见支气管扩张（图1）。未行进一步诊治入院。既往史：4岁时诊断支气管哮喘，此后反复发作。近5年来规律吸入福莫特罗/布地奈德 2 吸Bid，病情部分控制，未使用过全身激素类药物；自幼患特应性皮炎。个人史：患者长期居住于澳大利亚，近2周回国。对尘螨、蒿草等多种物质过敏。对青霉素和头孢菌素等多种药物过敏。查体：体温36.7℃，全身皮肤粗糙，右肺可闻及呼气相哮鸣音。HR 86次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC 13.0*109/L，Neu 76.3%，Eos 4.4%。痰细菌培养阴性，痰找结核菌阴性。痰真菌培养为烟曲霉。气管镜检查：气管下段可见较多黄白色分泌物附壁，右上叶尖、后、前段支气管管腔通常，粘膜轻度充血，余支气管未见明显异常（图2）。在整个支气管镜过程中，患者耐受性很差，咳嗽明显，故未能进行镜下刷片、灌洗等操作。

患者胸部CT和支气管镜下气道情况不符，追问病史，患者在支气管镜前1天咳出大量棕褐色脓性痰，之后咳嗽、喘息症状明显改善。仔细分析其胸部影像，可见气道高密度粘液栓和支气管扩张，我们想到了变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的可能。进一步查血清总IgE 27844 IU/mL（正常<100），烟曲霉ige 18.4="" ige="">1000 IU/mL；（3）烟曲霉IgE（+）；（4）痰可见烟曲霉；（5）影像：高密度粘液栓、支气管扩张。最终诊断：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。

【转归/随访】

患者咳出大量棕褐色脓痰后，发热、咳嗽、咳痰、喘息等症状明显缓解。诊断ABPA，建议患者口服激素治疗，患者拒绝，并继续吸入福莫特罗/布地奈德 2吸 bid。半年后复查IgE 23750 IU/mL，烟曲霉IgE 20.6（4级），胸部CT显示原右肺上叶实变明显消散，并可见中央型支气管扩张。

【讨论】

变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是指吸入进人体气道内的曲霉所引发的变态反应，继而可引发支气管、肺部实质损害的一种临床少见疾病，多以难以控制的哮喘为主诉而就诊。本病例诊断ABPA的临床线索包括哮喘病史、咳棕褐色黏冻样痰栓，以及气道高密度黏液栓（High attenuation mucus，HAM）和支气管扩张的胸部影像。进一步查血清IgE和曲霉特异性IgE，从而得以确诊。

发热咳痰伴肺部阴影往往被首诊冠以“肺炎、肺部感染”，而接受抗菌药物治疗，但通过CT解读可见指套征或牙膏征，提示粘液嵌塞表现。而黏液嵌塞、中心型支扩对于诊断ABPA具有一定特异性，再根据其他辅助检查可明确诊断。因此对于发热伴肺部阴影要充分鉴别，避免陷入感染-抗生素使用-效果不好-升级抗生素等困局。

图1：患者入院时胸部CT影像

图2：支气管镜下图像：做图为气管，右图为右上叶

图3：入院时（左图）和右侧（半年后）胸部影像对比

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