【引言】
冬季以来，新冠病毒在我国肆虐，但是非湖北地区的观察可以发现，新冠病毒并非最常见病原体。细菌、支原体、常见呼吸道病毒如流感等依然是CAP主要病原体，如何理性的认识不同类型肺炎是呼吸科医生必须掌握的能力，科学规范的防控措施配合恰当的病原学检查，才能在疫情中让我们的处置更加合理。
近期隔离病房被隔离的肺炎病人中，有这样一个值得注意的案例。一位青年患者，发热就诊，主管医生通过影像学的准确识别及时发现端倪，并最终确诊。希望以此病例提醒疫情下的肺炎管理，不要被隔离禁锢住思维。
【病情介绍】
患者，女性，39岁，电台主持人，石家庄人，主诉：咳嗽22天，发热7天。
于1月21日受凉后开始出现咳嗽，无痰，无明显发热，至河北省中医院门诊查血常规：WBC 9.84×109/L N7.0×109/L L1.56×109/L，予以口服阿奇霉素0.25g/d 6天，咳嗽症状未见明显变化。2月6日咳嗽症状加重，咳黄痰，至社区卫生站就诊，查血常规：WBC 12.36×109/L N9.41×109/L L2.11×109/L，查胸片示：支气管炎、左肺结节、左下肺结节及条索，静点头孢呋辛、炎琥宁后2天，患者出现发热，体温最高37.6℃，咳嗽加重。2月9日再次因发热就诊于河北省中医院，发热门诊查血常规：WBC 6.1×109/L N 3.82×109/L L1.84×109/L，胸部CT示：双肺上叶少量炎症，双肺少量陈旧性病变，左下肺胸膜处占位。收入隔离病房观察，采咽试子查2次新冠病毒核酸阴性后，2月12日以“肺炎、左下肺占位”收入呼吸科病房单间继续治疗。
患者既往18年前曾于河北省胸科医院诊断为肺结核，服药2年治愈。有劳累后低热、易咳嗽病史数年，青霉素过敏史。
入院后查体：T 36.6℃，P 103次/分，R 21次/分，BP 119/84mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查：血常规：WBC 5.83×109/L N 3.55×109/L L 1.67×109/L Hb121g/L PLT 262×109/L 超敏CRP：27.3mg/L，ESR：13mm/h，尿液分析：潜血+ 红细胞计数98/ul，粪便常规：阴性
生化：未见明显异常，呼吸道抗原5项：阴性，呼吸道感染IgM：流感A IgM+、肺炎支原体IgM+，凝血五项：PT 15.6 INR1.40 TT42.1 Fib 0.43，痰涂片：可见G-杆菌，痰培养：阴性
初始诊疗思路：肺炎按照2016成人CAP指南治疗，左下肺占位，片状密度增高，边界清晰，内部密度不均，伴钙化，无支气管影，需要鉴别肺炎、肺隔离症、肺肿瘤、肺不张等，胸部增强CT有助于通过特征征象鉴别上述疾病。
初始治疗：莫西沙星0.4g qd，2天后患者体温恢复正常，精神好转，咳嗽减轻，咳痰消失。3天后改为头孢唑肟2g q12h+阿奇霉素0.5g qd 5天（因为新医保规定莫西沙星无病原情况下只能用3天）复查血常规（2月18日）：WBC 5.21×109/L N2.80×109/L L1.91×109/L，超敏CRP 0.50mg/L。
2月19日复查胸部增强CT：上叶病变同前，左肺下叶新磨玻璃影，炎症？左侧肺隔离症（左心房供血罕见）。
肺隔离症明确，但新发病灶的临床思考：1.院内肺炎？2.非感染性疾病？3.初始治疗未覆盖病原菌？4.隔离肺感染蔓延？5.影像学滞后？
分析：1.患者否认疫区及相关人员接触史，密切接触家庭成员无发病。初始发病前期白细胞总数升高、淋巴细胞不低，总病程近1月，临床症状较轻，经治疗后症状改善，肺部影像学变化较轻微，院内感染或近期合并新冠肺炎可能性较小。患者无痰，难以获得下呼吸道标本，多次查咽试子新冠核酸3次阴性，因此不考虑院内感染，包括合并新冠肺炎可能。2.结合患者亚急性病程、发热、咳嗽，抗生素治疗后临床缓解及影像学特点，考虑CAP可能性大。3.青年女性CAP病原考虑链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒等，痰涂片G-杆菌可能为流感嗜血杆菌，不除外G-肠杆菌，初始治疗喹诺酮类基本覆盖。受限于医保规定，3天后更换三代头孢+阿奇霉素。复查影像新发磨玻璃影，考虑未覆盖G-耐药菌、耐药支原体感染？追问患者诉“莫西沙星静点时，持续近1月的下牙痛症状明显减轻，更换阿奇后，牙痛加重”考虑口腔病原吸入导致肺部新发病灶？请口腔科会诊排除牙龈炎等疾病。仍不除外口腔厌氧菌、链球菌吸入。4.新发病灶与左侧隔离肺联系不紧密，不考虑隔离肺感染蔓延。5.肺部感染影像存在滞后现象。
后续治疗：头孢哌酮舒巴坦2g q8h+米诺环素0.1g bid 5天，患者牙痛消失，咳嗽基本消失，无痰。复查CT：炎症吸收
该患者左下肺肺隔离症仍然存在，建议患者如反复感染，需择期手术治疗。
【肺隔离症概述】
肺隔离症为先天性发育异常的肺疾病，其主要特点是病变由体动脉供血并与正常肺组织分离[1-3] 。最常见的血液供应来源于胸主动脉，其次为腹主动脉、肋间动脉、肾动脉、无名动脉、锁骨下动脉等[4]。发病率约占先天肺的发育畸形的0.2%~6.4% [5]。临床表现为非特异性，大多到合并呼吸道感染时才有症状，表现为反复肺部感染、痰血或咯血。根据解剖可以分为叶内和叶外两型。叶内型相对常见，分离的肺组织位于脏层胸膜内，很少合并其他部位畸形，多是先天性肺发育异常及后天慢性肺部感染形成，支气管与正常肺组织多相通，且静脉回流进入肺静脉，由于供血的体循环与肺循环压力差较大，从而出现反复肺部感染、咯血或痰中带血，进而形成肺纤维化、肺囊性变[6-7]，推荐手术治疗；叶外型相对少见，具有独立的胸膜包裹，位于正常肺组织之外。常伴随先天性膈疝、肺气肿、支气管囊肿、先天性囊性腺瘤样畸形、先天性食管气管瘘、异位胰腺、先天性心脏病、结肠畸形等发育异常[8]。部叶外型可无症状，常在体检时发现，可随访观察，当症状进展再行手术治疗。DSA是诊断的“金标准”，增强CT或CTA是目前可以替代DSA的首选方法[9] 。
本例患者属叶外型，由左心房供血，较为罕见。
【诊治点评】
社区获得性肺炎方面：在特殊季节，对病毒不能“厚此薄彼”，并非所有的CAP都与新冠病毒关联，常见细菌、支原体、常见呼吸道病毒等依然是CAP主要病原体，流感仍然是这个季节我国最常见的病毒，呼吸科医生更不必过度恐慌，在科学、规范防控措施下，让呼吸道疾病患者都得到合理诊治。
肺隔离症方面：肺隔离症虽非常见病但也非罕见。对于下叶后 基底段贴近横膈及心影旁的囊性肿块或边缘光滑的团块状阴影，均应考虑到本病的可能。
肺隔离症为先天性发育异常的肺疾病，其主要特点是病变由体动脉供血并与正常肺组织分离。部分患者表现为反复肺部感染、痰血或咯血。希望通过本病例让大家了解肺隔离症的影像表现，在诊断和治疗中应重视本病。
【参考文献】
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[6] 杨明，王开绿，李文军，等. 以咳嗽为表现的肺隔离症一例诊治分析并文献复习[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2017，25(5) : 76-78.
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