【引言】
如果微生物也有星座，「处女座」的结核菌精明计较，善于隐藏，还竞争营养；「摩羯座」的肠杆菌务实本分，背负质粒，拼命工作；「双鱼座」的铜绿安于现状，善于定植……有这样一种细菌，广泛分布于人体多部位，比如口腔，比如呼吸道，易感器官非常广泛，可导致全身各个系统的化脓性炎症，它也叫作「星座」。
【病例介绍】
男性患者，59 岁。间断发热、咳嗽 8 天。病人 8 天前无明显诱因出现发热，具体温度不详，时有胸闷、咳嗽、咳痰，痰为脓性，伴有臭鸡蛋气味。4 天前行胸部 CT 检查示双肺片絮影，边缘模糊，左侧胸腔积液，内见少许气体。辅助检查（2017.11.12）：血常规：WBC 9.77×109/L、N% 73.24%；C-反应蛋白 33.5 mg/L；血气分析 pH 7.47、PO2 56.9 mmHg、PCO2 33.1 mmHg、SO2 89.3%。于 2017.11.14 入院诊治。既往有左侧股骨头坏死病史 10 余年。8 年前患脑梗塞、高血压，饮食呛咳。6 年前不能言语，近 1 月卧床。入院查体：T 38.8℃，左下肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音。
胸部 CT（2017.11.15）：左肺下叶空洞影，内见液平，右肺下叶实变影，内见支气管充气征（图 1-8）。
图 1-8 胸部 CT（2017.11.15）：左肺下叶空洞影，内见液平
诊断：社区获得性肺炎、肺脓肿
诊断依据：中年男性，有左侧股骨头坏死、脑梗塞、高血压、呛咳病史，长期卧床，发热、咳嗽、咳脓臭痰，胸部 CT 示左下肺脓肿、右下肺炎表现，诊断明确。胸水常规（2017.11.15）：外观灰白色浑浊，有核细胞 23000×106/L、N% 90%。
临床治疗过程：病人病程短，病情较重，且有Ⅰ型呼吸衰竭，入院后予比阿培南 0.3 q8 h 静脉滴注抗感染、左侧胸腔穿刺引流、并予生理盐水反复冲洗胸腔、静脉输注白蛋白等综合治疗 3 天，病人体温降至正常，咳嗽、胸闷症状减轻。胸水常规（2017.11.18）：外观红色浑浊，有核细胞 860×106/L、N% 75%。胸水液基细胞学检查见大量中性粒细胞，胸水培养为星座链球菌星座亚种（图 9-10），对青霉素、头孢曲松、万古霉素、左氧氟沙星敏感，对克林霉素、红霉素耐药。根据药敏试验，予青霉素联合奥硝唑继续抗感染治疗 8 天，复查胸部 CT（2017.11.26）示病变较前吸收（图 11-14）。病人病情平稳，自动出院。
图 9-10 灰白色、较小、圆形、光滑、边缘整齐、有β-溶血环的菌落
图 9-12 病变较前好转
【诊疗体会】
咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosus group，SAG）细菌最早由 Guthof 于 1956 年从牙周脓肿中分离出来，包括咽峡炎链球菌（S.anginosus）、星座链球菌（S.constellatus）、中间链球菌（S.intermedius）、咽峡炎链球菌威利亚种和星座链球菌维堡亚种，为口腔及鼻咽部、泌尿生殖道及胃肠道的正常菌群。
随着广谱抗生素、免疫抑制剂以及介入治疗的广泛应用，常常导致人体的微生态环境受到破坏，使得咽峡炎链球菌群成为条件致病菌，即使没有任何明显的创伤或感染部位，仍可侵入血液循环，感染范围包括从轻微的口腔感染（如咽炎）到肺、脑、肝、肾或软组织脓肿的多部位化脓性感染。其引起的常见疾病包括成人肺脓肿、儿童鼻窦炎引起的颅内感染、外科手术感染引起的脓毒症以及感染性心内膜炎等。咽峡炎链球菌群所致脓肿与一些基础疾病（如糖尿病、肝硬化或肿瘤）或一些医学操作（如拔牙、针灸或痔疮切除术）有关。
咽峡炎链球菌群不同菌种与特定的感染部位关系密切，如咽峡炎链球菌经常自泌尿生殖道及胃肠道的样本中分离，星座链球菌常自呼吸道分离，中间链球菌最多见于脑部和肝的脓肿。中间链球菌和星座链球菌比咽峡炎链球菌更容易形成脓肿。抗生素治疗和脓肿穿刺后疗效良好。
星座链球菌由星座链球菌星座亚种（S.constellatus subsp.constellatus）和星座链球菌咽峡炎亚种（S.constellatus subsp.pharynges）组成，1979 年由 Cooksey 等首次从临床标本中分离并报道。该菌群在需氧环境中生长不良，需放置 5% CO2 或厌氧环境以促其生长，为革兰阳性球菌，成双或短链排列。在血琼脂平板上 35℃ 培养 18～24 小时，形成较小、灰白色、圆形、光滑、边缘整齐、有明显β-溶血环的菌落。触酶、七叶苷、CAMP 试验和杆菌肽抑菌试验均阴性。与化脓链球菌鉴别在于星座链球菌杆菌肽耐药，而化脓链球菌杆菌肽敏感。与无乳链球菌的鉴别点为星座链球菌 CAMP 试验阴性，而无乳链球菌 CAMP 试验阳性。
星座链球菌广泛分布于人和动物的体表、口鼻腔和肠道等部位，是一种条件致病菌，易感器官比较广泛，可导致全身各个系统的化脓性炎症，如心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、胸锁关节炎、腹膜炎、肝脓肿、肺炎及肺脓肿、脓胸、硬膜下及硬膜外脓肿、菌血症、急性肾小球肾炎等。
星座链球菌对大部分抗生素敏感，尤其对青霉素及其衍生物有较高敏感性。治疗类似其他化脓性细菌感染，治疗周期长，文献报道多为 4～6 周。除抗生素治疗外，脓肿切开引流也是重要的治疗方法。多数病人预后较好。
【述评】
星座链球菌，作为链球菌中常引起脓肿改变的病原体，值得关注。除此之外本病例有几点想请临床医生关注：1. 本病例患者长期卧床，口腔卫生差，吸入性风险较高，快速形成脓肿，病原送检有创穿刺后脓液送检优于普通痰培养，相比如果临床一直送检痰，是很难得到星座链球菌的结论的；2. 治疗在明确病原菌后快速降低抗生素使用级别，是理想的「经验→目标」的典范；3. 以脓肿为改变的疾病引流十分重要，治疗疗程往往较长，需要关注并发症问题。
参考文献
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