作者：郭文佳，牟向东 清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科，清华大学临床医学院

引言

肺内型肺隔离症（PS）作为一种少见的肺发育异常的先天性疾病，一般位于左肺下叶或右肺下叶基底段，临床表现常表现为肺部感染，症状缺乏特异性，临床上易被忽视。对于反复迁徙不愈的肺部感染，应考虑到肺隔离症的可能，胸部增强 CT 发现来自体循环异常供应的血管可确定诊断。肺隔离症患者血清 CA19-9 常明显升高，对肺隔离症的诊断具有提示作用，与其合并曲霉菌或其他病原体感染有关。手术切除病变是治愈肺隔离症的最佳方法。

病情分析

患者女性，23 岁，主因「间断发热伴咳嗽 1 月余」于 2018 年 11 月 13 日入院，1 个月前患者淋雨后出现发热，体温最高达 38℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽、咳黄色粘稠痰，无痰中带血、咯血，自服头孢菌素 3 天，仍间断发热，病情无好转。半月前咳嗽、咳黄痰加重，伴发热，体温最高达 40℃，就诊于当地医院，2018 年 11 月 1 日胸部 X 线检查提示「右下肺巨大占位」（图 1），诊断为「肺部感染」，予头孢唑肟静点 7 天后体温降至正常，但仍间断咳嗽、咳痰。复查胸部 CT：「右肺下叶肺脓肿形成」，故转至我科进一步诊治。近 1 个月患者体重下降 2 kg。既往体健。

入院后查体：T 36.5℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 98/57 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

实验室检查：血常规示白细胞 5.86×109/L，中性粒细胞 55.6%，淋巴细胞 29.4%，嗜酸性粒细胞 8.7%，CRP<1 mg/L。肝肾功能、凝血功能均正常范围。肿瘤标志物示 CA 19-9 >1200U/mL（<37U/mL），CYFRA 21-1 9.29ng/mL（<3.3ng/mL）及 CA12-5 270U/mL（<35U/mL）。感染指标中，降钙素原<0.05ng/mL，呼吸道病原抗体示嗜肺军团菌 IgM（1+）。同时，曲霉 IgE 抗体及 IgG 抗体阳性。总 IgE 206 KU/L（<60KU/L）。真菌 G 试验及 GM 试验阴性。痰培养为阴性。

影像学检查：胸部增强 CT（2018-11-15）显示右肺下叶团块状囊实性影（图 2、3），由主动脉分支供血（图 4），边界清楚，大小约 13.1 cm×10.5 cm，增强扫描内可见多发分隔，可见气体影及气液平面。

图 1  2018 年 11 月 1 日胸部 X 线检查像  显示右肺下巨大占位   图 2-3  2018 年 11 月 15 日胸部增强 CT 检查像  显示右下肺巨大团块状囊实性影，由主动脉分支供血，边界清楚，大小约 13.1×10.5 cm

临床思考

本例患者为青年女性，临床表现为急性发热，胸片提示右下肺巨大占位，病原学检查提示嗜肺军团菌 IgM 阳性，完善胸部增强 CT 可见右下肺占位内气液平面，且右肺肿块的供血来源于主动脉的分支，因此首先考虑肺隔离症合并肺脓肿、嗜肺军团菌感染可能性大。同时，患者血清中嗜酸性粒细胞比例升高，且曲霉菌特异性 IgE 和 IgG 抗体均为阳性，考虑合并曲霉菌过敏的嗜酸性粒细胞增多症可能。但患者 CA19-9 等肿瘤标志物明显升高，全腹部 CT 检查未见异常，CA19-9 增高难以解释，不除外肺恶性病变的可能。

下一步处理

为进一步明确病灶性质，故行胸部 CT 引导下肺组织穿刺活检（2018-11-16），共抽出咖啡样脓液 600 ml（图 5）。脓液送宏基因组二代测序技术（next-generation sequencing, NGS）：嗜肺军团菌核酸阳性。脓液细胞学涂片可见大量嗜酸性粒细胞浸润, 且胞质内部大量空泡的巨噬细胞。肺组织病理提示小块支气管黏膜组织，被覆假复层纤毛柱状上皮，间质内可见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，小血管扩张。

因此，确诊为肺隔离症（Pulmonary Sequestration, PS）（叶内型）、右肺脓肿（嗜肺军团菌感染）、曲霉菌过敏的嗜酸性粒细胞增多症。初入院时给予厄他培南 1 g qd 抗感染 1 周（2018-11-13～ 2018-11-19），后结合上述病原学结果，考虑军团菌合并厌氧菌可能，调整为左氧氟沙星 0.4 g qd 联合奥硝唑 0.5 g q12 h（2018-11-19～ 2018-12-05），并未加用抗曲霉菌药物。患者未再发热，咳嗽、咳痰减轻。于 2018-12-05 转入胸外科行右肺叶切除术，手术顺利，术中可见肿物异常供血血管来源于胸主动脉（图 6），术后病理符合 PS 合并感染（图 7），患者好转出院，出院后未再应用抗生素。

图 4  2018 年 11 月 15 日胸部增强 CT 血管重建图像  显示来源于降主动脉的异常供血血管   图 5  2018 年 11 月 16 日右下肺穿刺抽出的深褐色脓液   图 6  2018 年 12 月 4 日右下肺肿物切除术，术中可见来源于胸主动脉的异常血管（白色塑料夹处）  图 7  切除的右下肺肿物组织病理检查（苏木精-伊红 x200）  显示异常扩张的支气管，黏膜组织被覆假复层纤毛柱状上皮，间质内可见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润

随访

2 个月后患者于当地医院复查血清 CA19-9 为 72U/ml，CA-125 为 127U/ml，其中 CA-199 降至正常范围。予电话随访，至今无不良反应，病情无复发。

诊治体会

肺隔离症（PS）是一种胚胎发育缺陷导致的血管异常，表现为异常的肺组织与正常的支气管、肺血管分离，肺组织由体循环供血。该病占先天性肺畸形疾病的 0.15%～6.40%[1-2]。该病好发于青年男性，以 10～40 岁最为多见，病变多位于左下肺（70%～80%），像本例患者位于右下肺者相对较少。根据异常肺组织与正常肺组织的关系，分为叶内型（ILS）和叶外型（ELS）两种 [3]。叶内型肺组织位于脏层胸膜内，与正常肺组织相通，因而易合并感染，发病率更高。叶外型肺组织有独立胸膜包裹，与正常肺组织完全独立不相通，临床上多无症状而发病比例少。胸部增强 CT 多表现为软组织密度影、囊性变或气液平，并可见异常增粗的供血动脉，常常来源于主动脉 [4]。逆行主动脉造影是目前诊断 PS 的金标准，但由于胸部增强 CT 具有便捷、无创、易于观察周围组织关系等优点，成为临床上首选检查方式。此外，约 9.7% 的 PS 患者合并曲霉菌或其他特殊病原体感染 [2]。研究发现，PS 合并曲霉菌或其他不明病原的慢性感染时，可刺激支气管和肺泡上皮细胞分泌 CA19-9 等肿瘤标志物，导致 PS 患者血清 CA19-9 水平明显增高 [5]，在肺部病灶切除术后其 CA19-9 水平可显著下降 [6]。因此，对于合并 CA19-9 等肿瘤标志物升高的 PS 患者，应警惕曲霉菌感染的可能。监测 CA19-9 等指标的动态变化可能对 PS 临床疗效的评估有益。

【评析】

青年患者，肺部阴影，反复感染，需要关注肺隔离症可能。该病例值得借鉴地方有三：其一根据影像学突破口发现肺隔离症可能，通过增强 CT 确诊，制定手术治疗方案改善病情；其二多种病原检测相结合，综合评估军团菌抗体，曲霉菌抗体，病原二代测序等价值，最终均需要结合临床判断；最后青年患者，肿瘤标记物 CA199 异常升高，通过文献回顾了解与肺隔离症关系，对临床发现感染相关疾病伴 CA199 升高提供了更好的分析思路。

参考文献

1. Zhang N, Zeng Q, Chen C, et al. Distribution, diagnosis, and treatment of pulmonary sequestration: report of 208 cases. J Pediatr Surg, 2018, pii: S0022-3468(18)30562-1.

​2. Sun X, Xiao Y. Pulmonary sequestration in adult patients: a retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg, 2015, 48(2): 279-282.

3. Chun H, Gang Y, Xiaochun Z, et al. Diagnosis and management of intradiaphragmatic extralobar pulmonary sequestration: a report of 11 cases. Journal of pediatric surgery, 2015, 50(8):1269-1272.

4. Kang M, Khandelwal N, Ojili V, et al. Multidetector CT angiography in pulmonary sequestration. Journal of computer assisted tomography, 2006, 30(6):926-932.

5. Morikawa H, Tanaka T, Hamaji M, et al. A case of aspergillosis associated with intralobar pulmonary sequestration. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2011, 19(1):66-68.

6. Dong J, Cai Y, Chen R, et al. A case report and a short literature review of pulmonary sequestration showing elevated serum levels of carbohydrate antigen 19-9. J Nippon Med Sch, 2015, 82(4):211-215.

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