【引言】

肺隐球菌病临床症状较轻且缺乏特异性、影像表现多样导致误诊率很高；临床医师需了解宿主及微生物两者相互作用导致的病理改变；以此为基础，通过对影像的细致分析，做出正确的诊断。希望通过本病例让大家重视隐球菌不同的影像表现，透过现象看本质。

【病情分析】

患者，男性，38 岁，IT 工作者，上海人，糖尿病病史 5 年，2015 年 11 月起劳累后出现午后低热伴盗汗，测体温 38℃，伴刺激性咳嗽，咳黄脓痰，时有痰中带血；无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。至当地医院行胸部 CT 提示「肺炎」，予头孢呋辛抗感染治疗 1 周，效果不佳。2015 年 12 月初复查胸部 CT 提示两肺散在团片、斑块实变影，局部可见空洞样改变，范围与前相仿，纵隔淋巴结显示，部分肿大，血常规提示白细胞 11.40*109/L，中性比例 80.9%，遂收入病房后予头孢哌酮舒巴坦、万古霉素抗感染 2 周余症状无明显好转，为进一步诊治转入我科。

入院后查体：T 37.7℃，HR 80 次/min，RR 20 次/min，血压 135/70 mmHg；体型稍胖，营养良好，双肺呼吸音增强，未及干湿性啰音，心律齐，无病理性杂音。

实验室检查 白细胞 9.49*109/L，中性比 78.3%，血红蛋白 142 g/L，血小板 252*109/L，降钙素原 0.10ng/ml，红细胞沉降率 56 mm/h，G 试验（真菌 D-葡聚糖检测）阴性；痰培养阴性；

影像学检查（图 1）：两肺多发团片、斑块实变影，局部可见空洞改变纵隔淋巴结显示，部分肿大。

图 1 患者胸部 CT 表现

【临床思考】

糖尿病患者，疑免疫受损宿主，亚急性起病，呼吸道症状明显，全身症状轻，抗细菌感染治疗无效，考虑毒力相对较弱的微生物感染可能大；胸部 CT 提示两肺病灶延支气管分布，考虑吸入致病、病灶呈大叶或节段性分布，但密度较一般大叶性肺炎为实，周边密度明显变淡而稀疏，与实变肺形成明显对比，支气管充气征仅限于实变肺的近端，与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺有明显不同；另有数处结节病灶，内有空洞样病变，周边呈「晕征」；外院抗生素先后覆盖革兰阳性、阴性菌，效果不佳，需考虑特殊病原体如结核、隐球菌可能。

【下一步处理】

患者入院后行支气管镜检查，术中未见腔内明显异常，气道分泌物行细菌、结核、真菌、脱落细胞检查皆无异常，行隐球菌乳胶凝集试验阳性（滴度：1:320），CT 引导下经皮左肺穿刺病理见「大量类上皮细胞及吞噬隐球菌孢子的巨细胞，伴淋巴细胞、巨细胞浸润」（见图 2），腰穿脑脊液检查未见异常，予氟康唑静脉滴注，体温平稳，出院继续口服治疗。

图 2 HE 染色×400 倍（箭头处为隐球菌）

【随访】氟康唑 400 mg/d 治疗 6 月后，复查胸部 CT 病灶明显吸收（见图 3）。

图 3 患者治疗后胸部 CT 表现（6 月后）

【诊治体会】

新型隐球菌进入肺部后有 3 种表现形式：1、隐球菌定植，定植在气道或肺泡，不产生症状，也无影像学改变；2、隐球菌聚集，指菌体在肺泡内生长但不引起机体的炎症反应；3、肉芽肿性感染，由隐球菌引起机体的炎症反应，主要由大量上皮样细胞及多核巨细胞构成肉芽肿性病变，周围肺间质内可见单核细胞浸润引起的炎症反应；不同程度的炎症反应，导致不同的影像学表现，此为影像表现的病理基础。综合文献报道，肺隐球菌影像表现形态各异，具有多态、多样、多病灶和大小不一的特点。常见表现有：1、结节或肿块病变，常见于免疫健全者，病灶呈孤立或多发，直径 0.6 cm～10.0 cm 不等，可有分叶和毛刺，40% 病灶周边或邻近肺野见「晕征」，易误诊为肺癌；2、浸润实变病变，病灶呈大叶或节段性分布；3、弥漫性粟粒影；4、弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存，易与结核混淆；肺隐球菌病以结节肿块为主，肺结核则以斑片、斑点播散灶为主；3、4 型表现常见于免疫缺陷患者。少见表现有间质性肺炎型、空洞型；

参考文献

1. 盛华，瞿介明 肺隐球菌病的诊断与治疗，中国呼吸与危重监护杂志，2010.09（1）107-109

2. 邵江，史景云，尤正千，李天女 肺隐球菌病的 CT 表现，中华放射学杂志，2004.38(8)831-833

3. 苏逸，金文婷，姚雨濛，张尧，黄英男，缪青，潘珏，胡必杰 63 例免疫功能正常患者的肺隐球菌病的治疗和预后，中华医院感染学杂志. 2018,28（12）1806-1810

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