老年男性，高血压、脑梗及呛咳史。病程 3 个月，咳嗽，咳砖红色胶冻样痰，气短进行性加重，不发热。肺部 CT 提示双上肺为主的磨玻璃影，外周血白细胞和中性粒细胞计数稍增高。多次痰涂片为革兰阴性菌，肺泡灌洗液培养肺炎克雷伯菌。是肺炎克雷伯菌肺炎吗？临床症状、微生物结果和治疗反应对这个问题给出了答案。

患者男性，62 岁，退休工人。因「间断咳嗽 3 月余，加重伴气短 1 月入院」。

3 月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色胶冻样痰，每天约 15-20 毫升，无发热，无胸闷气短，无乏力盗汗，自服抗感染药物，未见明显好转及加重，未引起患者充分注意。1 月前，患者自觉咳嗽症状较前加重，仍咳胶冻样痰，痰偶呈淡红色，伴气短，活动后尤为明显，与闻刺激性气味无关，与体位无关，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，就诊于当地医院，行胸部 CT 检查，提示双肺磨玻璃样改变，右肺较为明显，查血常规提示外周血白细胞和中性粒细胞计数稍增高，分别给予阿奇霉素、左氧氟沙星及头孢类抗生素静点，患者自觉咳嗽症状稍有好转，仍有气短，为进一步诊治入我院。既往史：有高血压病史 10 余年，2 年前有脑梗塞病史，偶有进水呛咳。

入院查体：T36.6℃，HR86 次/分，RR18 次/分，BP140/80 mmHg。双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音。

诊治体会：患者老年男性，慢性病程，主要表现为咳嗽、活动后气短，胸部 CT（图 1）

图 1:  治疗前胸部 CT

主要表现为磨玻璃样渗出，且上肺较下肺明显，无发热表现。入院初期我们考虑最多的是弥漫性实质性肺疾病，根据上述特点，过敏性肺炎是我们最先考虑的疾病，同时需要和其他类型的间质性肺疾病及感染性疾病进行鉴别。行气管镜检查，肺泡灌洗液（BALF）细胞计数分类不符合过敏性肺炎特点（中性粒细胞为主，而不是淋巴细胞为主），经支气管镜肺活检（TBLB）病理结果也未见典型肉芽肿样改变，因此，过敏性肺炎诊断依据不足。同时没有风湿病相关症状体征，免疫相关检查均为阴性，因此除外结缔组织病继发肺部病变可能。没有结核中毒症状，BALF 和痰涂片抗酸染色及核酸检测阴性，PPD、T-spot-TB 阴性，因此除外肺结核。病毒及支原体、衣原体、军团菌下呼吸道分泌物核酸检测阴性，除外病毒及非典型病原体感染。痰脱落细胞、肺组织病理、血肿瘤标记物检测阴性，除外恶性肿瘤。

正当我们一筹莫展的之际，肺泡灌洗液培养回报：肺炎克雷伯菌。是致病菌吗？这是我们拿到结果后面临的第一个问题。患者无发热，胸部 CT 表现为磨玻璃影（图 1），不像典型的细菌性肺炎。患者每日咳出的砖红色胶冻样痰（图 2）是再次吸引我们的注意力，反复多次留取痰标本涂片均提示革兰氏阴性杆菌，似乎与肺泡灌洗液培养吻合。

图 2:  收集在痰盒里的砖红色胶冻样痰 

治疗和转归：尽管充满疑虑，我们还是依据肺泡灌洗液培养结果选择哌拉西林/他唑巴坦静点，抗感染治疗 1 周后，患者咳砖红色胶冻样痰次数明显减少，自觉气短症状明显好转。2 周后，咳嗽、咳痰症状消失，未诉气短，复查胸部 CT（图 3），两肺磨玻璃样渗出较前明显吸收。

图 3:  治疗 2 周后胸部 CT

至此，我们根据 BALF 培养结果，患者临床表现，以及对治疗的反应诊断为肺炎克雷伯菌肺炎。

经验和教训：我们对于肺炎克雷伯菌肺炎的典型印象多为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，寒战等毒血症表现。痰常呈粘稠脓性、量多、带血，可因血液和粘液混合而呈现砖红色痰。临床表现类似严重的肺炎链球菌肺炎。影像表现常呈多样性，常见肺叶实变、脓肿、叶间隙下坠等。从这个病例我们发现，肺炎克雷伯杆菌肺炎也可以表现温和，甚至无发热等典型感染中毒症状，至于影像学也绝非仅累及肺叶段的实变、脓肿，弥漫性磨玻璃样改变也可以是这类肺炎的影像学表现。尽早留取下呼吸道分泌物，明确病原学，依据药敏选择抗感染治疗方案，充足的抗感染治疗是这位患者病情能够得到良好控制的关键。