责任编辑：刘颖梅 王辉
中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部
王春雷 李丽娟
答案揭晓
一、病原学诊断结果---普通裂褶菌（担子菌）
菌落压片棉兰染色后显微镜下显示透明的、有格的菌丝，可见到索状结构和小刺结构见图6，显微镜下特征提示为担子菌。同时，采用分子生物学的方法，扩增真菌的ITS基因，PCR产物送测序，DNA序列上网与GenBank数据库中序列进行比对分析，鉴定结果为普通裂褶菌。
图6.菌落压片棉兰染色显微镜下形态，可见锁状结构及小刺（×1000）
二、治疗与转归
此例患者因普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病诊断明确，伊曲康唑口服液20ml BID抗真菌治疗后，患者临床症状逐渐好转带药出院，出院后继续服用伊曲康唑抗真菌治疗及逐渐减量的激素治疗，并定期复诊，治疗后一个月患者自觉咳痰较前明显好转，血IgE较前降低，出院3月复查CT示右肺中叶不张消失，遗留部分支扩和双肺纤维索条影，见图1C。
图1C 右肺中叶不张消失，部分支扩和纤维索条影
三、讨论
变应性支气管肺真菌病（ABPM）最主要的致病菌是烟曲霉，曲霉属中其他真菌也可致病，亦称为变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。一项回顾性研究结果显示[1]，17个经活检组织证实的变应性支气管肺真菌病患者，主要致病真菌是曲霉菌，依次是普通裂褶菌、青霉菌属和其他少见的真菌。 另一项回顾性研究[2]报道了143例非曲霉属真菌引起的变应性支气管肺真菌病，结果显示最常见的致病真菌是白色念珠菌60%，依次是离蠕孢属(13%)，普通裂褶菌 (11%)，弯孢霉属(8%)，波氏假阿利什霉(3%)及其他少见真菌链格孢、镰刀菌属、青霉菌属、枝状枝孢菌、匍柄霉属、稻根霉、光滑念珠菌，酿酒酵母和毛孢子菌。印度占全球报道的ABPM的47%。
普通裂褶菌属担子纲，伞菌目，裂褶菌科，裂褶菌属，广泛存在于自然界如枯木上，可以引起人类变应性及侵袭性的感染。 1950年kligman[3]首次报道了普通裂褶菌引起人类感染导致甲癣的病例。随后，普通裂褶菌引起人类感染的病例报道不断增加，引起的感染包括：非典型脑膜炎、外耳炎、脑脓肿和肺脓肿、脓胸、肺部真菌球、变应性真菌鼻窦炎、变应性支气管肺真菌病等。
普通裂褶菌引起呼吸系统感染的报道中，主要是变应性支气管肺真菌病以及与变应相关的鼻窦、支气管、肺部疾病。1994年Kamei K[4] 等首次报道了一个健康的妇女因普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病。患者支气管镜检查提示舌叶支气管不断检出菌丝，外侧基底部舌叶渗出，嗜酸性粒细胞增多，血清IgE升高及普通裂褶菌抗体检测阳性而确诊。2011年万力等在国内首次报道了一位男性患者冠脉搭桥术后因普通裂褶菌所致的变应性支气管肺真菌病[5]。
Chowdhary[6]等报道了30株普通裂褶菌对不同抗真菌药物的体外敏感试验， MIC值分别为：艾莎康唑0.19 ug/ml、伊曲康唑0.2 ug /ml、伏立康唑0.24 ug /ml、两性霉素B0.29 ug /ml、氟康唑19.39 ug/ml及氟胞嘧啶17.28 ug/ml。5例因普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病的患者经过伊曲康唑治疗6～24个月都没有复发，一例真菌球的患者经伏立康唑联合伊曲康唑治疗后康复。
普通裂褶菌培养后形成白色致密毛绒样菌落，不产生孢子，这个真菌显著的特点是菌落压片中可见锁状联合结构和突起的小刺结构，若忽略这些结构特点就很容易漏检。从临床标本中检出普通裂褶菌较为困难，很容易误诊为变应性支气管肺曲霉病（ABPA)或误诊为不明原因的嗜酸粒细胞性肺炎。本例患者发病两年，虽然多次检查提示血液总IgE升高；支气管镜见大量痰栓，活检组织稍脆易出血，活检病理提示粘膜慢性炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润；CT检查提示右肺中叶不张伴部分支扩，右中下叶、左肺散在炎性等，但一直未分离出真菌。患者近2年时间的治疗方案主要是抗细菌治疗、激素治疗及针对咳痰等症状的治疗。入我院后，首先从BALF中分离到了丝状真菌，根据菌落形态及镜下形态初步鉴定为普通裂褶菌，后经ITS测序确认为普通裂褶菌。患者变应性支气管肺真菌病诊断明确，伊曲康唑口服液20ml BID抗真菌治疗后症状逐渐好转，血IgE较前降低，带药出院。出院3月后复查CT示右肺中叶不张消失，遗留部分支扩和双肺纤维索条影。
病例摘要
患者男，53岁，主因 “间断咳嗽、咳痰2年、再发3月”，以“变应性支气管肺曲霉病”收入院。
一、病史
2年前，患者无明显诱因出现鼻塞、流涕，阵发性咳嗽，咯少量白色泡沫粘痰。胸部CT提示“右肺中叶见结片状密度增高影，考虑感染灶”，予阿莫西林及止咳药口服后症状缓解。随后的2年间症状反复出现，多次CT显示“右肺中叶不张伴部分支扩，右中下叶、左肺散在炎性病变”见图1A、图1B。
图1A-右肺中叶不张伴部分支扩， 右中下叶、左肺散在炎性病变(入院前1年6个月)
图1B-右肺中叶不张伴部分支扩，右中下叶、左肺散在炎性病变（入院前4个月）
多次支气管镜检查分别见“右中叶管口狭窄，表面欠平，活检组织稍脆有出血”、“新生物样物阻塞，表面被覆白苔样坏死物”、“右支气管分支（B4）见黄脓痰，冷冻及吸出大量痰栓”。活检病理提示“粘膜慢性炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润”、“坏死组织、炎性渗出”。
2年间4次查血液总IgE 分别为IgE2646U/ml、IgE>1000U/ml、IgE880U/ml、IgE2081.2U/ml。入院前4个月，患者再次出现咳嗽，咯少量棕灰色粘痰，右前胸偶发隐痛不适。2年间患者曾用过抗生素、世福素、氨溴索、乙酰半胱氨酸、孟鲁司特钠、中药等，症状反复出现。入院前2个月开始口服泼尼松10mg BID，为进一步治疗收入我院。入院初步诊断：变应性支气管肺曲霉病。
二、入院检查：
1.实验室检查：血液总IgE>3000U/ml。白细胞12.51×109/L、中性粒细胞百分率77.1%。 T-SPOT、GM试验、G试验、降钙素原、肿瘤标志物均为阴性。
2.纤维支气管镜检查：见气管隆突锐利，各气管、支气管管腔通畅，可见脓性分泌物，吸出。右下肺支气管可见粘稠黄色分泌物见图2，外后基底段为著，较难吸出，于活检钳部分钳出，并于外基底段行粘膜活检及刷检。
图2-右下叶支气管粘稠黄色分泌物
病理结果提示粘液分泌物，其内见较多退变的嗜酸性粒细胞及少许真菌菌丝见图3。
图3-支气管镜活检组织银染可见真菌菌丝
右外基底段粘膜提示支气管粘膜轻度慢性炎，可见灶性淋巴细胞、浆细胞浸润，其间散在少量嗜酸性粒细胞。支气管肺泡灌洗液标本接种沙堡弱培养基，27°C，空气条件下，培养5天，形成致密的毛绒样白色菌落见图4。
图4-BALF标本沙堡弱培养基27℃，培养5天后形成白色致密毛绒样菌落
菌落棉兰染色显示透明的、有格的菌丝见图5。
图5-菌落压片棉兰染色显微镜下形态（×1000）
参考文献：
1. Ishiguro T,Takayanagi N,Kagiyama N,Shimizu Y, Yanagisawa T, Sugita Y. Clinical characteristics of biopsy-proven allergic bronchopulmonary mycosis: variety in causative fungi and laboratory findings[J]. Intern Med. 2014,53(13):1407-11. PMID: 24990332.
2. Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria S,Gaur SN,Randhawa HS, Meis JF. Allergic bronchopulmonary mycosis due to fungi other than Aspergillus: a global overview[J].Crit Rev Microbiol. 2014,40(1):30-48. PMID:23383677
3. Kligman AM. A basidiomycete probably causing onychomycosis [J]. Invest Dermatol ,1950,14:67–70. PMID: 15402170
4. Kamei K, Unno H, Nagao K,et al. Allergic bronchopulmonary mycosis caused by the basidiomycetous fungus Schizophyllum commune [J]. Clin Infect Dis,1994 Mar,18(3):305-9.PMID:8011808
5. 万力等.普通裂褶菌所致的变应性支气管肺真菌病一例. [J] 中华老年医学杂志，2011,30（12）:1052-1053.
6. Anuradha Chowdhary,Shallu Kathuria,Pradeep Kumar Singh,et al. Meis.Molecular Characterization and In Vitro Antifungal Susceptibility Profile of Schizophyllum commune,an Emerging Basidiomycete in Bronchopulmonary Mycoses [J].Antimicrobial Agents and chemotherapy,
2013,57(6):2845–2848.PMID:23507274
