入院前3天（2022-03-26）患者复查血常规提示WBC 3.78*109/L，NE 2.69*109/L，LY 0.80*109/L，HGB 131g/L，PLT 73*109/L，CRP 18.22mg/L，予“对乙酰氨基酚缓释片、左氧氟沙星”口服，仍有发热，为进一步诊治收入我科。患者发病以来神志清，精神欠佳，饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

【既往史】患者患有类风湿性关节18年（2004年），长期口服“甲氨蝶呤片（5片 每周）、艾拉莫德VD胶囊（1片 qd）”，目前病情控制稳定，无关节症状，近期查类风湿因子156IU/ml↑（2022-03-01）；36年前（1986年）行右侧甲状腺囊肿手术切除；30年前（1992年）因右侧乳腺乳头状瘤行右乳全切；16年前（2006年）行骶尾囊肿手术切除；11年前（2011年）因子宫脱垂及子宫肌瘤行子宫切除；6年前（2016年）因腰椎间盘突出伴椎管狭窄行腰椎手术；5年前（2017年）因左侧乳腺癌行左乳全切，术后化疗6次，放疗1疗程，规律随访无复发。4年前（2018年5月）曾出现放射性肺炎，口服糖皮质激素（具体不详）2月后复查胸部CT未见明显异常；1年余前（2021年10月）摔倒致右侧髌骨骨折及胫骨骨头凹陷，外固定治疗后痊愈。入院前1天摔倒后出现左侧大腿根部疼痛，未予诊治。否认吸烟、饮酒史，否认结核及结核接触史，否认宠物饲养史。

【入院后情况】患者入院查体：T 37.0℃，P 91次/分，R 20次/分，BP 144/75mmHg。神志清，精神可，腰部皮肤可见陈旧性疤痕，皮肤未见皮疹，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音略低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院复查血常规提示WBC 3.43*109/L， HGB 108g/L，PLT 60*109/L，CRP 77.37mg/L，PCT 0.32ng/ml，三系较前持续减低。

患者老年女性，临床表现以反复发热伴双肺多发结节、三系减少为特征，鉴别诊断考虑：（1）肺转移瘤：患者乳腺癌史，双肺多发结节、大小不等、随机分布、边缘清晰，影像高度怀疑转移瘤。肿瘤疾病也可能发热，且感染指标不高。但患者目前原发乳腺癌病情稳定，以转移为复发表现者少见。（2）感染性病变：患者发热，长期使用免疫抑制剂治疗，腰部皮肤曾出现破溃，肺内结节随机分布，需鉴别血源播散性疾病，如感染性心内膜炎等；此外，也需警惕结核、隐球菌等导致肺部多发结节的其他感染性疾病。（3）类风湿结节：患者类风湿性关节炎病史，监测类风湿因子偏高，需注意肺部类风湿性结节可能。类风湿活动时可能会出现发热等全身炎症反应表现，但患者关节症状尚稳定，且常见类风湿结节多位于胸膜下，与本患者肺部CT形态不符，需依靠病理进一步确诊。（4）肺淋巴瘤：患者持续发热，但感染指标并不高，且三系明显减低，应警惕肺淋巴瘤可能。

患者血小板低，暂无法进行气管镜、经皮肺穿刺等有创检查，入院后先行完善以下检查：（1）肿瘤方面：【肿瘤标记物】血清CA125 58.1U/ml↑，【双乳+双侧腋窝淋巴结B超】双乳切除术后，左侧腋窝淋巴结可见，较大者1.3cm×0.8cm，结构尚清，未见异常血流信号。（2）炎症及免疫相关：红细胞沉降率46mm/h↑，【抗核抗体谱】抗环状瓜氨酸多肽抗体 273U/ml↑，【风湿两项RF、ASO】类风湿因子 105IU/ml↑，抗链球菌溶血素“O” IU/ml，【免疫球蛋白+补体C3、C4】免疫球蛋白G 1290mg/dl，免疫球蛋白A 275mg/dl，免疫球蛋白M 128mg/dl，补体C3 86.2mg/dl，补体C4 20.6mg/dl；【T淋巴细胞亚群与绝对计数】CD3+T细胞绝对计数 456cells/ul↓，CD3+CD4+T细胞绝对计数 336cells/ul↓CD3+CD8+T细胞绝对计数 103cells/ul↓。（3）感染方面：【隐球菌抗原检测】阴性，【T-SPOT.TB】阴性，【血G试验、GM试验】均为阴性。【人巨细胞病毒核酸定量检测】 ＜5*10^2/L，【EBV核酸定量】 1.16*10^3/L。（4）骨髓穿刺：【骨髓细胞形态学】M:E=1.34:1，粒系增生，各阶段比例大致正常，可见类巨变、分裂相、多分叶，嗜酸稍多，单核易见(粒系病态造血8%)，红系增生，早幼红易见，分类以中、晚幼红为主，可见类巨变、分裂相，成熟红细胞轻度大小不等，部分胞体偏大，可见多嗜性红细胞，全片见巨核8个，血小板成堆可见，浆细胞、网状、吞噬细胞易见，部分造血岛空虚，呈支架网状排列，未见寄生虫。诊断:骨髓增生欠活跃，伴轻度粒系病态造血；【右髂后骨髓活检病理】骨穿标本不满意，大部分为脂肪髓，仅见极少许造血成份；骨髓FISH：MDS相关基因检测均未见异常信号；【外周血细胞形态】白细胞稍少，分类无明显增减，未见疟原虫，成熟红细胞轻度大小不等，血小板稍少。

患者外周血EB病毒核酸阳性，是否可以解释患者发热、三系减低的临床表现？肺部结节性质是否需考虑淋巴瘤和淋巴增殖性疾病？。查阅文献将相关疾病与患者情况对照，结合其长期服用甲氨蝶呤、皮肤曾出现无痛性溃疡的临床表现，高度怀疑淋巴瘤样肉芽肿。

此时病理对于诊断至关重要。在应用TPO、输注血小板后，PLT 升至80*109/L ，2022-4-1行CT引导下经皮肺穿刺活检，【肺活检组织相关病原学检查】细菌、真菌、抗酸涂片，细菌、真菌培养，MTB/RIF均为阴性，【活检肺组织病理】肺泡结构破坏，淋巴组织高度增生，伴坏死，免疫组化结果：CK(AE1/AE3)（上皮+），CD20(L26)（+），CD3（少数++），Vimentin（+），TTF-1（上皮+），GATA3（部分+），Ki67(MIB-1)（约40%+），P53（+），EBER（+），CD79α（+），CD30（部分+），CD5（部分+），符合淋巴瘤样肉芽肿（ WHO 3级）。

进一步评估其它脏器受累：淋巴瘤样肉芽肿病常累及肺、皮肤、中枢神经系统及肝、脾、淋巴结、骨髓等，行颅脑MRI、全腹+盆腔CT未见异常，累及肺及皮肤。住院期间监测患者粒细胞持续减低，完善噬血综合征相关检查：血清铁蛋白 1196.6ng/ml↑，NK细胞活性9.81%（≥15.11%），sCD25 22369 pg/ml（<6400 pg/ml），血脂及纤维蛋白原正常。骨髓涂片提示低增殖且见噬血现象，考虑噬血综合征可以临床诊断，三系减低可能是多种因素共同作用的结果。

诊断EBV血症后予阿昔洛韦抗病毒治疗，之后患者转入血液科继续治疗。因患者年龄偏大、免疫抑制，考虑到耐受情况及感染风险，先予REP方案（利妥昔单抗600mg D0+依托泊苷100mg D1+地塞米松 D1-5）治疗噬血综合征，并予对症支持、预防感染等治疗，拟待患者噬血综合征缓解后化疗治疗淋巴瘤样肉芽肿。