看到Lancet这篇文章，我其实并不感到意外，这篇文章的在内容本身上并没有特别大的价值，因为这是一个已经被医学界讨论了至少50年的一个话题，在观点也并无任何创新。在老年医学领域，类似的观点早已形成了两个重要的概念，一个叫做缓和医疗（palliative care），一个叫做安宁疗护（hospice）。当然，我觉得这篇文章有一个重要的价值，那就是Lancet凭借其杂志固有的影响力能够帮助这些概念更好地深入人心，众所周知，尽管上述概念在学术界已经提出并探讨了很长时间，但是其在学术圈外，尤其在真实的医疗场景和普通人群中远未深入人心。

       下面我结合我在研究生一年级期间《老年医学》课程和《医事法基础知识与经典案例》课程的一些知识，谈谈我对上述问题的思考

缓和医疗不同于常规的医疗，其突出特点包括以下内容：减轻疼痛和其他令人痛苦的症状，将死亡视作正常的过程，既不加速也不延缓死亡的进程，对患者予以支持帮助他们更有活力地存活直至死亡，对患者家属给予支持面对患者的病情，需要团队协作，在疾病早期即可和其他治疗措施联合实施，充分考虑患者需求，等等。必须要强调的是，缓和医疗不是不医疗，不是放弃治疗，而是拒绝对患者临床结局没有帮助的过度医疗，对死亡既不加速，也不延缓。终末期患者所经历的痛苦不仅仅局限于躯体的痛苦，还包括社会、心理、灵性的疼痛。

中国大陆地区缓和医疗发展的现状尚处于起步阶段，2015年死亡质量指数全球姑息治疗排名中国大陆地区排名世界第71位。缓和医疗面临着供需失衡的问题：需求高，但供应不足。供应不足的原因不仅仅是由于相关医疗专业人士的不足，更在于需求没有得到足够的重视，这也是为什么老年医学所强调的成功的老化不仅仅依靠医疗机构，还包括家属、社区、全社会、政府政策制定的支持，而事实上后者的参与往往是缺失的。与此对应的，安宁疗护的概念里，其疗护的对象就不仅仅包括患者，还包括家人，对二者同时进行全面的综合治疗和照护。

终末期患者的医疗牵涉了一系列的矛盾点。终末期病人的需求包括绝不仅仅是解除痛苦那么单一，它包括：1. 身体痛苦降到最低；2. 舒适、尊严、平安；3. 医疗抉择不留遗憾；4. 自己安心，家人放心，5. 为曾经的事道歉、道谢、道爱、道别；6. 圆满结束有意义的人生。而事实上患者家属和医务人员同样面临着不安。患者家属的矛盾点包括：1. 害怕做出错误的决定；2. 担心医疗不足；3. 对患者的不舍，期待奇迹-情感连接。从心理上来说，有时候过度的积极医疗也是不得不用病人的受苦换得家属内心安宁的一种妥协。医务人员的矛盾点包括：1. 是不是我的失误造成了患者的死亡；2. 是不是我治疗不及时加速了患者的死亡；3. 要防止他们告我上法庭；4. 对疾病结局的无能为力感；5. 伦理/法律/医疗问题。而缓和医疗正是通过症状控制、社会/心理/灵性关怀、沟通、家庭支持来化解或是缓和上述的矛盾点。从这个角度上来说，缓和医疗能够实现患者、家属、医疗人员、国家社会的四方共赢，它能为医务人员带来职业上的成就感，减少因患者生理结局本身带来的挫折感；它能. 为为患方（患者及其家属）带来实质性的终末期生存结局的提升；它能为整个社会和和谐，节约国家医疗资源做出贡献。

       综上，Lancet这篇文章所反应的问题根源还是在于安宁缓和医疗的缺失和不足，而要扭转这种局面关键在于建立和强化相应的公众意识，就像只有认识到“吸烟有害健康”才能真正落实禁烟政策，扶贫先扶智也是一个道理。从这个角度来说，Lancet这种过于局限于医学学术专业领域的杂志媒体能发挥的作用仍然过于单薄了。

徐逸天

2022.2.14